Erlinda Oracion explica por qué el Comité de Seguridad y Calidad de la Práctica Profesional de la WFSA ha desarrollado el kit de herramientas M&M.
La seguridad del paciente es una preocupación primordial en todo el mundo, y los estudios indican que uno de cada 300 pacientes corre el riesgo de sufrir daños durante la atención sanitaria. Cuando se produce un daño de este tipo, los hospitales celebran reuniones de Morbilidad y Mortalidad (M&M) para analizar los casos adversos, identificar las causas profundas y mejorar los procesos y la seguridad de los pacientes. Sin embargo, muchos hospitales de países de renta media y baja (PRMB) carecen de este mecanismo de revisión esencial por falta de familiaridad con el proceso o por insuficiencia de recursos humanos. En algunos hospitales pequeños, puede que sólo haya un anestesista disponible para gestionar la carga de trabajo quirúrgico.
El Comité de Seguridad y Calidad de la Práctica de la WFSA puso en marcha el proyecto Mortality and Morbidity Tool kit para abordar esta cuestión. El objetivo del proyecto es proporcionar al personal de primera línea, en particular a los anestesiólogos, un recurso autorizado y adaptable para analizar los eventos de morbilidad y mortalidad de los pacientes y mejorar su atención. El kit de herramientas incluye técnicas de código abierto, un diseño de libre acceso y recursos técnicos y de aplicación para ayudar a los hospitales a poner en práctica las reuniones de M&M.
El conjunto de herramientas se elaboró tras una amplia encuesta de análisis de necesidades realizada en cinco PBI y un consenso de grupo de los miembros del comité. También incluye material de lectura de referencia para orientar a los lectores sobre temas esenciales para avanzar en la seguridad del paciente y la gestión de riesgos. Cada capítulo ofrece una lista de lecturas sugeridas para una reflexión profunda y un mayor autoaprendizaje en apoyo de una prestación asistencial óptima.
En general, el conjunto de herramientas de mortalidad y morbilidad es un recurso esencial para que los profesionales sanitarios analicen los casos de morbilidad y mortalidad de los pacientes, identifiquen las causas subyacentes y mejoren la atención a los pacientes. Este conjunto de herramientas es especialmente crucial en los PIBM, donde el mecanismo de revisión inter pares aún debe aplicarse debido al desconocimiento del proceso o a la falta de recursos humanos. Con su colección de recursos autorizados y adaptables, el conjunto de herramientas ofrece enfoques prácticos para abordar cuestiones críticas relacionadas con la seguridad del paciente y la gestión de riesgos.
¿Qué son las reuniones M&M?
Las reuniones de mortalidad y morbilidad (M&M) son reuniones periódicas de revisión que se celebran en las instituciones sanitarias para analizar los casos en los que los pacientes experimentan resultados adversos, incluida la muerte (mortalidad) o la enfermedad (morbilidad). El objetivo de estas reuniones es identificar las causas profundas de los acontecimientos adversos, debatir cómo mejorar la seguridad de los pacientes y prevenir incidentes similares.
En las reuniones de mortalidad y morbilidad participa un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios, como médicos, enfermeras y otros miembros del personal implicados en la atención del paciente. En ellas también se debaten las cuestiones éticas o jurídicas relacionadas con el caso. Estas reuniones son vitales para garantizar la calidad y gestionar los riesgos en las instituciones sanitarias.
Los profesionales médicos asisten a estas reuniones para revisar y debatir casos de pacientes que provocan resultados adversos o acontecimientos inesperados. Las conferencias permiten a los profesionales sanitarios aprender, compartir experiencias y colaborar para mejorar la atención y la seguridad de los pacientes. Al examinar los casos en que los pacientes experimentan resultados adversos o complicaciones, los profesionales sanitarios pueden identificar áreas de mejora en las prácticas clínicas, los procedimientos y los sistemas.
Durante las reuniones, el equipo analiza la historia clínica del paciente, los acontecimientos que condujeron al resultado adverso, las medidas adoptadas por los profesionales sanitarios y los factores que contribuyeron al resultado. El debate puede incluir el análisis de errores, la identificación de lagunas en los conocimientos o habilidades y la discusión de estrategias para prevenir incidentes similares en el futuro.
Las reuniones sobre mortalidad y morbilidad promueven una cultura de aprendizaje, mejora de la calidad y seguridad del paciente dentro del equipo sanitario. Las reuniones ayudan a fomentar un entorno de apoyo en el que las personas pueden debatir abiertamente y aprender de los errores o acontecimientos adversos sin temor a ser culpadas o juzgadas.
¿Por qué es esencial introducir las reuniones de M&M en los hospitales de los PBI y los PIM?
La introducción de reuniones sobre mortalidad y morbilidad (M&M) en los hospitales de los PBI y los PIM es crucial para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y mitigar los posibles riesgos para los pacientes.
En muchos PBI y PIM, los profesionales sanitarios se enfrentan a numerosos retos, como infraestructuras inadecuadas, recursos limitados y formación insuficiente. Estas dificultades pueden dar lugar a malos resultados clínicos y a un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad. Con la introducción de las reuniones M&M, los profesionales sanitarios pueden identificar las causas profundas de los acontecimientos adversos, debatir cómo mejorar la seguridad de los pacientes y evitar que se produzcan incidentes similares en el futuro.
Las reuniones de seguimiento y evaluación permiten a los profesionales sanitarios reflexionar sobre sus prácticas, compartir experiencias y conocimientos y colaborar para mejorar la atención y la seguridad de los pacientes. En los PBI y los PIM, donde los recursos son limitados, las reuniones de MyM pueden ser una herramienta eficaz y de bajo coste para garantizar la calidad y gestionar los riesgos en las instituciones sanitarias.
La introducción de las reuniones de MyM en los PBI y los PIM también puede ayudar a fomentar una cultura de aprendizaje, mejora de la calidad y seguridad del paciente dentro del equipo sanitario. Esto puede mejorar los resultados clínicos, aumentar la satisfacción de los pacientes e incrementar la confianza en el sistema sanitario. Hay varias razones por las que es esencial introducir las reuniones de MyM en los hospitales de los PBI y los PIM:
- Seguridad del paciente: Al examinar los acontecimientos adversos y debatir los factores que contribuyen a ellos, las reuniones de M&M ayudan a identificar posibles riesgos y vulnerabilidades en el sistema sanitario. Esto permite a los profesionales sanitarios desarrollar estrategias e intervenciones para prevenir incidentes similares en el futuro y, en última instancia, mejorar la seguridad de los pacientes en los hospitales de PIBM.
- Mejora de la calidad: Las reuniones de M&M proporcionan una plataforma para que los profesionales sanitarios analicen los resultados adversos e identifiquen áreas de mejora en las prácticas clínicas, los procedimientos y los sistemas. En los PBI y los PIM, donde los recursos pueden ser limitados y los sistemas sanitarios enfrentarse a retos únicos, las reuniones de M&M pueden ayudar a identificar áreas específicas en las que se puede intervenir para mejorar la calidad de la atención.
- Cultura de aprendizaje: Las reuniones de M&M crean una cultura de aprendizaje continuo y desarrollo profesional entre los profesionales sanitarios. Al debatir casos abiertamente y compartir experiencias, conocimientos y lecciones aprendidas, los profesionales sanitarios pueden mejorar sus habilidades y su base de conocimientos. Esto puede mejorar la toma de decisiones clínicas, los resultados para los pacientes y la solidez del personal sanitario.
- Colaboración y trabajo en equipo: Las reuniones de M&M permiten a los equipos multidisciplinares reunirse y colaborar. En los PBI y los PIM, donde la prestación de asistencia sanitaria suele implicar a múltiples profesionales sanitarios de distintas especialidades, las reuniones de M&M pueden fomentar la colaboración, la comunicación y el trabajo en equipo entre estos profesionales. El resultado puede ser una mejor coordinación de la atención y mejores resultados para los pacientes.
- Investigación y recopilación de datos: Las reuniones de M&M pueden constituir una valiosa fuente de datos para la investigación y las iniciativas de mejora de la calidad. Mediante la revisión sistemática de casos y la recopilación de datos sobre acontecimientos adversos, los profesionales sanitarios pueden contribuir a la base de conocimientos y generar pruebas para intervenciones y cambios de políticas en entornos de PIBM.
En general, la introducción de las reuniones de MyM en los hospitales de los PBI y los PIM puede mejorar la calidad de la atención, aumentar la seguridad de los pacientes, fomentar una cultura de aprendizaje, promover la colaboración y generar datos valiosos para la investigación y las iniciativas de mejora de la calidad.
¿A quién va dirigido el kit de herramientas M&M?
El kit de herramientas M&M está diseñado principalmente para los profesionales sanitarios que participan en las reuniones M&M, incluidos médicos, enfermeros, cirujanos, especialistas y otros profesionales sanitarios. Estas reuniones suelen celebrarse para revisar y discutir acontecimientos adversos y resultados inesperados.
Además de a los profesionales sanitarios, el kit de herramientas también puede beneficiar a los administradores de hospitales, los equipos de mejora de la calidad y los responsables de la seguridad del paciente que organizan y facilitan las reuniones de M&M.
Los estudiantes de medicina, los residentes y los becarios que aprenden y desarrollan sus habilidades clínicas también pueden beneficiarse del kit de herramientas M&M. Les proporciona recursos para comprender la importancia de las reuniones de M&M y cómo contribuir a los debates de forma eficaz.
En conclusión, el conjunto de herramientas M&M guía a los profesionales y equipos sanitarios en la realización de reuniones M&M significativas y productivas, independientemente de su nivel de experiencia o especialidad.
¿Cómo debe utilizarse el kit de herramientas M&M?
Elconjunto de herramientas M&M es muy recomendable para llevar a cabo reuniones productivas sobre mortalidad y morbilidad (M&M). Proporciona a los profesionales sanitarios un marco estructurado y recursos para ayudar a revisar y discutir los eventos adversos y los resultados inesperados.
El conjunto de herramientas incluye plantillas para organizar reuniones de M&M, directrices para una comunicación eficaz y herramientas para analizar datos e identificar áreas de mejora. Está diseñado para ser flexible y adaptable a distintos entornos y especialidades sanitarias.
En definitiva, el kit de herramientas M&M pretende ayudar a los profesionales y equipos sanitarios a celebrar reuniones M&M centradas en la seguridad del paciente y la mejora de la calidad.
Para utilizar eficazmente el conjunto de herramientas, los profesionales y equipos sanitarios deben seguir estos pasos:
- Familiarícese con el conjunto de herramientas: Revise el contenido de la caja de herramientas y comprenda su finalidad, estructura y recursos.
- Establezca un proceso: Establezca la logística y el proceso para llevar a cabo reuniones de M&M en su entorno sanitario. Esto puede incluir la programación de reuniones periódicas, la designación de un moderador o presidente y la selección de casos para su presentación.
- Seleccionar los casos adecuados: Identificar casos apropiados para su discusión durante las reuniones de M&M, como acontecimientos adversos, resultados inesperados, cuasi accidentes o problemas con importantes oportunidades de aprendizaje. Asegúrese de que se aplican las medidas adecuadas de consentimiento y confidencialidad al tratar los casos de los pacientes.
- Presente los casos: Utilice los recursos y plantillas del kit de herramientas para estructurar la presentación de cada caso. Esto puede incluir proporcionar información relevante sobre el paciente, describir el curso clínico, destacar los acontecimientos críticos y analizar los factores contribuyentes. Fomente un enfoque multidisciplinar de las presentaciones de casos, que incluya aportaciones de diversos profesionales sanitarios implicados en la atención del paciente.
- Analizar y discutir: Facilitar un análisis y una discusión exhaustivos de cada caso durante la reunión de seguimiento y evaluación. Fomente un diálogo abierto y honesto, centrado en la identificación de los factores que contribuyeron al resultado adverso, el debate sobre las posibles áreas de mejora y el intercambio de conocimientos y experiencias. Utilice los recursos de la caja de herramientas, como listas de comprobación o marcos, para orientar el debate y promover el análisis sistemático.
- Desarrollar planes de acción: Desarrollar en colaboración planes de acción basados en las percepciones y recomendaciones generadas durante la reunión de M&M. Estos planes de acción deben esbozar intervenciones o cambios específicos que puedan aplicarse para prevenir incidentes similares. Asigne responsabilidades y plazos para la aplicación de los planes de acción.
- Seguimiento y evaluación: Supervise el progreso de los planes de acción y evalúe su eficacia. Revisar y debatir periódicamente los resultados de las intervenciones aplicadas durante las siguientes reuniones de MyM. Evaluar continuamente el impacto de las reuniones de MyM en la seguridad del paciente, la mejora de la calidad y la cultura de aprendizaje en el entorno sanitario.
Recuerde que, aunque el conjunto de herramientas de MyM es una guía útil, es esencial adaptar su contenido a las necesidades específicas y al contexto de su entorno sanitario. Es necesario evaluar y actualizar periódicamente la caja de herramientas para garantizar que siga siendo pertinente y eficaz a la hora de apoyar sus reuniones de MyM.
¿Qué efecto espera que tenga el kit de herramientas M&M en los departamentos de anestesia de todo el mundo?
Se espera que el kit de herramientas M&M ayude a los departamentos de anestesia de todo el mundo a llevar a cabo reuniones M&M significativas que promuevan la seguridad del paciente y la mejora de la calidad. Al proporcionar un marco estructurado y recursos, el kit de herramientas puede ayudar a los profesionales sanitarios a identificar áreas de mejora, implementar cambios y prevenir incidentes similares en el futuro. En última instancia, se espera que contribuya a una cultura de aprendizaje, colaboración y mejora continua dentro de los departamentos de anestesia.
La aplicación de la caja de herramientas M&M en los departamentos de anestesia de todo el mundo puede reportar varias ventajas. En primer lugar, puede mejorar la seguridad del paciente al ayudar a los departamentos a identificar y abordar los riesgos y vulnerabilidades potenciales en su práctica. Al analizar los acontecimientos adversos y los resultados inesperados, los departamentos pueden aplicar intervenciones y protocolos específicos para prevenir incidentes similares.
En segundo lugar, el conjunto de herramientas puede mejorar la calidad de la atención facilitando la revisión y el análisis de casos. Esto puede ayudar a los departamentos de anestesia a identificar áreas de mejora y optimizar sus procesos asistenciales, lo que se traduce en mejores resultados para los pacientes y en un aumento de su satisfacción.
En tercer lugar, la caja de herramientas M&M puede fomentar una cultura de aprendizaje continuo y desarrollo profesional dentro de los departamentos de anestesia. Mediante la discusión abierta de casos, el intercambio de experiencias y el análisis de errores, los profesionales de la anestesia pueden mejorar sus habilidades, conocimientos y capacidad de toma de decisiones, mejorando en última instancia la atención al paciente.
En cuarto lugar, el conjunto de herramientas puede fomentar la colaboración y la comunicación entre los equipos multidisciplinares de los departamentos de anestesia. Al trabajar juntos para analizar casos, compartir ideas y desarrollar planes de acción, los profesionales de la anestesia pueden mejorar la coordinación de la atención, mejorar el trabajo en equipo y proporcionar una mejor atención al paciente.
Por último, el conjunto de herramientas M&M fomenta la recopilación de datos sobre acontecimientos adversos y resultados inesperados. Estos datos pueden contribuir a los esfuerzos de investigación, permitiendo a los departamentos de anestesia contribuir a la base de pruebas e informar sobre las mejores prácticas a nivel mundial.
En general, el conjunto de herramientas M&M tiene el potencial de conducir a una mejora de la seguridad del paciente, una mayor calidad de la atención, una cultura de aprendizaje continuo, la colaboración entre los profesionales sanitarios y la generación de valiosas investigaciones y prácticas basadas en la evidencia en los departamentos de anestesia de todo el mundo.
