Erlinda Oracion explique pourquoi le comité de sécurité et de qualité de la pratique de la FMSA a développé le kit d'outils M&M.

La sécurité des patients est une préoccupation majeure dans le monde entier, et des études indiquent qu'un patient sur 300 risque de subir un préjudice pendant les soins de santé. Dans le cas d'un tel préjudice, les hôpitaux organisent des réunions de morbidité et de mortalité (M&M) afin d'analyser les cas indésirables, d'identifier les causes profondes et d'améliorer les processus et la sécurité des patients. Cependant, de nombreux hôpitaux des pays à revenus faibles et moyens (PRFM) ne disposent pas de ce mécanisme d'examen essentiel en raison d'un manque de familiarité avec le processus ou de ressources humaines insuffisantes. Dans certains petits hôpitaux, il arrive qu'un seul anesthésiste soit disponible pour gérer la charge de travail chirurgical.

La commission Sécurité et qualité de la pratique de la FMSA a lancé le projet de trousse d'outils sur la mortalité et la morbidité afin de résoudre ce problème. Le projet vise à fournir au personnel de première ligne, en particulier aux anesthésistes, une ressource faisant autorité et adaptable pour analyser les événements de morbidité et de mortalité des patients et améliorer les soins aux patients. La boîte à outils comprend des techniques à source ouverte, une conception en libre accès et des ressources techniques et de mise en œuvre pour aider les hôpitaux à mettre en place des réunions sur la morbidité et la mortalité.

La boîte à outils a été élaborée à la suite d'une vaste enquête d'analyse des besoins menée dans cinq PRFM et d'un consensus entre les membres du comité. Il comprend également des documents de référence pour guider les lecteurs sur des sujets essentiels à l'amélioration de la sécurité des patients et de la gestion des risques. Chaque chapitre fournit une liste de lectures suggérées pour une réflexion approfondie et un auto-apprentissage plus poussé afin de soutenir une prestation de soins optimale.

Dans l'ensemble, la trousse à outils sur la mortalité et la morbidité est une ressource essentielle pour les prestataires de soins de santé afin d'analyser les événements de morbidité et de mortalité des patients, d'identifier les causes sous-jacentes et d'améliorer les soins prodigués aux patients. Cette boîte à outils est particulièrement cruciale dans les PRFM où le mécanisme d'examen par les pairs doit encore être mis en œuvre en raison de la méconnaissance du processus ou du manque de ressources humaines. Avec sa collection de ressources faisant autorité et adaptables, la boîte à outils offre des approches pratiques pour aborder les questions critiques liées à la sécurité des patients et à la gestion des risques.

Qu'est-ce qu'une réunion M&M ?

Les réunions de mortalité et de morbidité (M&M) sont des réunions régulières organisées au sein des établissements de santé pour analyser les cas où les patients ont subi des effets indésirables, notamment un décès (mortalité) ou une maladie (morbidité). Ces réunions visent à identifier les causes profondes des événements indésirables, à discuter des moyens d'améliorer la sécurité des patients et à prévenir des incidents similaires.

Les réunions sur la mortalité et la morbidité impliquent une équipe multidisciplinaire de prestataires de soins de santé, tels que des médecins, des infirmières et d'autres membres du personnel impliqués dans les soins du patient. Ils discutent également de tout problème éthique ou juridique lié au cas. Ces réunions sont essentielles à l'assurance qualité et à la gestion des risques dans les établissements de santé.

Les professionnels de la santé participent à ces réunions pour examiner et discuter des cas de patients qui ont eu des conséquences négatives ou des événements inattendus. Ces conférences permettent aux professionnels de la santé d'apprendre, de partager leurs expériences et de collaborer afin d'améliorer les soins et la sécurité des patients. En examinant les cas où les patients ont subi des effets indésirables ou des complications, les prestataires de soins de santé peuvent identifier les domaines à améliorer dans les pratiques cliniques, les procédures et les systèmes.

Au cours de ces réunions, l'équipe discute des antécédents médicaux du patient, des événements qui ont conduit à l'issue défavorable, des mesures prises par les prestataires de soins de santé et des facteurs qui ont contribué à l'issue défavorable. La discussion peut porter sur l'analyse des erreurs, l'identification des lacunes en matière de connaissances ou de compétences et l'examen de stratégies visant à prévenir des incidents similaires à l'avenir.

Les réunions sur la mortalité et la morbidité favorisent une culture de l'apprentissage, de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients au sein de l'équipe soignante. Ces réunions contribuent à créer un environnement favorable où les individus peuvent discuter ouvertement et tirer des leçons des erreurs ou des événements indésirables sans craindre d'être blâmés ou jugés.

Pourquoi est-il essentiel d'introduire les réunions M&M dans les hôpitaux des PRFM ?

L'introduction de réunions sur la mortalité et la morbidité (M&M) dans les hôpitaux des pays à faible revenu est essentielle pour améliorer la qualité des soins de santé et atténuer les risques potentiels pour les patients.

Dans de nombreux pays à faible revenu, les prestataires de soins de santé sont confrontés à de nombreux défis, tels qu'une infrastructure inadéquate, des ressources limitées et une formation insuffisante. Ces défis peuvent conduire à de mauvais résultats cliniques et à une augmentation des taux de morbidité et de mortalité. En introduisant les réunions M&M, les prestataires de soins de santé peuvent identifier les causes profondes des événements indésirables, discuter de la manière d'améliorer la sécurité des patients et empêcher que des incidents similaires ne se reproduisent à l'avenir.

Les réunions M&M permettent aux prestataires de soins de santé de réfléchir à leurs pratiques, de partager leurs expériences et leurs connaissances, et de collaborer pour améliorer les soins et la sécurité des patients. Dans les PRFM, où les ressources sont limitées, les réunions M&M peuvent être un outil efficace et peu coûteux pour l'assurance qualité et la gestion des risques dans les établissements de santé.

L'introduction de réunions M&M dans les PRFM peut également favoriser une culture d'apprentissage, d'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients au sein de l'équipe soignante. Cela peut conduire à de meilleurs résultats cliniques, à une plus grande satisfaction des patients et à une confiance accrue dans le système de santé. Il existe plusieurs raisons pour lesquelles il est essentiel d'introduire les réunions M&M dans les hôpitaux des PRFM :

• La sécurité des patients : En examinant les événements indésirables et en discutant des facteurs qui y contribuent, les réunions M&M aident à identifier les risques potentiels et les vulnérabilités du système de santé. Cela permet aux professionnels de santé de développer des stratégies et des interventions pour éviter que des incidents similaires ne se produisent à l'avenir, améliorant ainsi la sécurité des patients dans les hôpitaux des pays à faible revenu.
  
• Amélioration de la qualité: Les réunions M&M permettent aux professionnels de la santé d'analyser les effets indésirables et d'identifier les domaines à améliorer dans les pratiques cliniques, les procédures et les systèmes. Dans les PRFM, où les ressources peuvent être limitées et les systèmes de santé confrontés à des défis uniques, les réunions M&M peuvent aider à identifier des domaines spécifiques dans lesquels des interventions peuvent être effectuées pour améliorer la qualité des soins.

• Culture de l'apprentissage : Les réunions M&M créent une culture d'apprentissage continu et de développement professionnel parmi les professionnels de la santé. En discutant ouvertement des cas et en partageant leurs expériences, leurs connaissances et les leçons apprises, les prestataires de soins de santé peuvent améliorer leurs compétences et leur base de connaissances. Cela permet d'améliorer la prise de décision clinique, les résultats pour les patients et de renforcer le personnel de santé.

• Collaboration et travail d'équipe : Les réunions M&M permettent aux équipes multidisciplinaires de se réunir et de collaborer. Dans les PRFM, où la prestation de soins de santé implique souvent plusieurs prestataires de soins de santé de spécialités différentes, les réunions M&M peuvent favoriser la collaboration, la communication et le travail d'équipe entre ces professionnels. Il peut en résulter une meilleure coordination des soins et de meilleurs résultats pour les patients.

• Recherche et collecte de données : Les réunions M&M peuvent constituer une source de données précieuse pour la recherche et les initiatives d'amélioration de la qualité. En examinant systématiquement les cas et en recueillant des données sur les événements indésirables, les professionnels de la santé peuvent contribuer à la base de connaissances et générer des preuves pour les interventions et les changements de politique dans les pays à faible revenu.

Dans l'ensemble, l'introduction des réunions M&M dans les hôpitaux des PRFM peut améliorer la qualité des soins, renforcer la sécurité des patients, favoriser une culture de l'apprentissage, promouvoir la collaboration et générer des données précieuses pour la recherche et les initiatives d'amélioration de la qualité.

À qui s'adresse la boîte à outils M&M ?

La boîte à outils M&M est conçue principalement pour les professionnels de la santé qui participent aux réunions M&M, notamment les médecins, les infirmières, les chirurgiens, les spécialistes et les autres prestataires de soins de santé. Ces réunions sont généralement organisées pour examiner et discuter des événements indésirables et des résultats inattendus.

Outre les professionnels de la santé, la boîte à outils peut également être utile aux administrateurs d'hôpitaux, aux équipes d'amélioration de la qualité et aux responsables de la sécurité des patients qui organisent et facilitent les réunions M&M.

Les étudiants en médecine, les internes et les stagiaires qui apprennent et développent leurs compétences cliniques peuvent également tirer profit de la boîte à outils M&M. Elle leur fournit des ressources pour comprendre l'importance des réunions M&M et comment contribuer efficacement aux discussions. Elle leur fournit les ressources nécessaires pour comprendre l'importance des réunions M&M et la manière de contribuer efficacement aux discussions.

En conclusion, la boîte à outils M&M guide les professionnels et les équipes de soins de santé dans la conduite de réunions M&M utiles et productives, quel que soit leur niveau d'expérience ou leur spécialité.

Comment utiliser la boîte à outils M&M ?

Latrousse à outils M&M est fortement recommandée pour organiser des réunions productives sur la mortalité et la morbidité (M&M). Il fournit aux professionnels de la santé un cadre structuré et des ressources pour les aider à examiner et à discuter des événements indésirables et des résultats inattendus.

La boîte à outils comprend des modèles pour l'organisation des réunions M&M, des lignes directrices pour une communication efficace et des outils pour l'analyse des données et l'identification des domaines à améliorer. Il est conçu pour être flexible et adaptable à différents environnements de soins de santé et à différentes spécialités.

En fin de compte, le kit d'outils M&M vise à soutenir les professionnels de la santé et les équipes qui organisent des réunions M&M axées sur la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité.

Pour utiliser efficacement la boîte à outils, les professionnels et les équipes de soins de santé doivent suivre les étapes suivantes :

• Familiarisez-vous avec la boîte à outils : Passez en revue le contenu de la boîte à outils et comprenez son objectif, sa structure et ses ressources.
  
• Établir un processus : Établissez la logistique et le processus pour organiser les réunions M&M dans votre établissement de santé. Il peut s'agir de programmer des réunions régulières, de désigner un animateur ou un président et de sélectionner les cas à présenter.

• Sélectionner les cas appropriés : Identifier les cas appropriés à discuter lors des réunions de suivi et d'évaluation, tels que les événements indésirables, les résultats inattendus, les accidents évités de justesse ou les questions offrant des possibilités d'apprentissage significatives. Veillez à ce que des mesures appropriées de consentement et de confidentialité soient mises en place lorsque vous discutez de cas de patients.

• Présenter les cas : Utilisez les ressources et les modèles de la boîte à outils pour structurer la présentation de chaque cas. Il peut s'agir de fournir des informations pertinentes sur le patient, de décrire l'évolution clinique, de souligner les événements critiques et d'analyser les facteurs contributifs. Encouragez une approche pluridisciplinaire pour les présentations de cas, en impliquant la contribution de divers professionnels de la santé impliqués dans les soins du patient.

• Analyser et discuter : Faciliter une analyse et une discussion approfondies de chaque cas au cours de la réunion M&M. Encouragez un dialogue ouvert et honnête, en vous concentrant sur l'identification des facteurs contribuant à l'issue défavorable, en discutant des domaines potentiels d'amélioration et en partageant les connaissances et les expériences. Utilisez les ressources de la boîte à outils, telles que les listes de contrôle ou les cadres, pour guider la discussion et promouvoir une analyse systématique.

• Élaborer des plans d'action : Élaborer en collaboration des plans d'action basés sur les idées et les recommandations formulées lors de la réunion M&M. Ces plans d'action doivent décrire des interventions ou des changements spécifiques pouvant être mis en œuvre pour éviter des incidents similaires. Ces plans d'action doivent décrire les interventions ou les changements spécifiques qui peuvent être mis en œuvre pour éviter des incidents similaires. Attribuez des responsabilités et des délais pour la mise en œuvre des plans d'action.

• Suivi et évaluation : Suivre l'évolution des plans d'action et évaluer leur efficacité. Examinez et discutez régulièrement des résultats des interventions mises en œuvre au cours des réunions M&M suivantes. Évaluer en permanence l'impact des réunions M&M sur la sécurité des patients, l'amélioration de la qualité et la culture de l'apprentissage au sein de l'établissement de soins.

N'oubliez pas que si la boîte à outils M&M est un guide utile, il est essentiel d'adapter son contenu aux besoins et au contexte spécifiques de votre établissement de santé. Une évaluation et une mise à jour régulières de la boîte à outils sont nécessaires pour s'assurer qu'elle reste pertinente et efficace dans le cadre de vos réunions M&M.

Quel effet espérez-vous que la boîte à outils M&M aura sur les services d'anesthésie dans le monde ?

La boîte à outils M&M devrait aider les services d'anesthésie du monde entier à organiser des réunions M&M significatives qui favorisent la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité. En fournissant un cadre structuré et des ressources, la boîte à outils peut aider les professionnels de la santé à identifier les domaines à améliorer, à mettre en œuvre des changements et à prévenir des incidents similaires à l'avenir. En fin de compte, elle devrait contribuer à une culture d'apprentissage, de collaboration et d'amélioration continue au sein des services d'anesthésie.

La mise en œuvre de la boîte à outils M&M dans les services d'anesthésie présente plusieurs avantages potentiels à l'échelle mondiale. Tout d'abord, elle peut améliorer la sécurité des patients en aidant les services à identifier et à traiter les risques potentiels et les vulnérabilités dans leur pratique. En analysant les événements indésirables et les résultats inattendus, les services peuvent mettre en œuvre des interventions et des protocoles ciblés pour éviter des incidents similaires.

Deuxièmement, la boîte à outils peut améliorer la qualité des soins en facilitant l'examen et l'analyse des cas. Cela peut aider les services d'anesthésie à identifier les domaines à améliorer et à optimiser leurs processus de soins, ce qui se traduit par de meilleurs résultats pour les patients et une plus grande satisfaction de ces derniers.

Troisièmement, la boîte à outils M&M peut favoriser une culture d'apprentissage continu et de développement professionnel au sein des services d'anesthésie. En discutant ouvertement des cas, en partageant leurs expériences et en analysant les erreurs, les professionnels de l'anesthésie peuvent améliorer leurs compétences, leurs connaissances et leurs capacités de prise de décision, ce qui, en fin de compte, permet d'améliorer les soins aux patients.

Quatrièmement, la boîte à outils peut promouvoir la collaboration et la communication au sein des équipes multidisciplinaires des services d'anesthésie. En travaillant ensemble pour analyser les cas, partager les idées et développer des plans d'action, les professionnels de l'anesthésie peuvent améliorer la coordination des soins, renforcer le travail d'équipe et fournir de meilleurs soins aux patients.

Enfin, la boîte à outils M&M encourage la collecte de données sur les événements indésirables et les résultats inattendus. Ces données peuvent contribuer aux efforts de recherche, permettant aux services d'anesthésie de contribuer à la base de données probantes et d'informer les meilleures pratiques au niveau mondial.

Dans l'ensemble, la boîte à outils M&M peut contribuer à améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins, à instaurer une culture de l'apprentissage continu, à favoriser la collaboration entre les professionnels de la santé et à générer des recherches précieuses et des pratiques fondées sur des données probantes dans les services d'anesthésie du monde entier.