专家探讨了儿科P-PBM面临的主要挑战，包括输血策略、贫血管理以及克服资源限制等问题
WFSA 研讨会的见解
WFSA 举办了一场网络研讨会，主题为“将儿科围手术期患者血液管理（P-PBM）作为全球护理标准：在儿科中应用P-PBM原则”。
本次会议探讨了在资源有限的环境中整合P-PBM的策略，并针对关键挑战进行了讨论，其中包括儿科外科患者术前贫血的影响及管理
在网络研讨会期间，与会者提出了许多有见地的提问，但由于时间有限，未能实时回答所有问题。
为弥合这一差距，网络研讨会演讲嘉宾玛丽亚·亚历杭德拉·埃切托博士、苏珊·M·古比博士和海蒂·迈耶博士将继续探讨这一话题，并分享她们的专业见解。
问答
对于在资源有限且实验室筛查条件较差的情况下进行目标导向输血，您持何种观点？
问得好！患者血液管理（PBM）的原则在各地都是一致的，但资源限制可能会给实施带来挑战。在预计会有大量失血的手术中，麻醉医师与外科医师之间的良好沟通至关重要。通常可以进行实验室血红蛋白（Hb）检测，即使无法进行床旁检测，但结果可能需要时间——因此请据此做好相应规划。
在处理出血问题时，麻醉医师需要像侦探一样细致入微。要密切关注引流量、纱布重量和冲洗液用量，同时留意心动过速、低血压和毛细血管再充盈时间延长等临床体征。应预先估算可接受的失血量，以此作为输血决策的依据。
PBM策略——氨甲环酸、精细止血、控制性低血压和液体管理优化——有助于最大限度地减少输血，尤其是在血液短缺的情况下。如果发生大出血的风险较高，分期手术可能是最安全的选择。此外，请务必记住，应尽可能利用一切机会在术前优化血红蛋白水平！
Monitoring urine output (<0.5 mL/kg/h) is another practical method for evaluating organ perfusion, while basic haemodynamic assessments, such as blood pressure and persistent tachycardia, provide additional clues. Pulse oximetry, if available, is useful for detecting hypoxaemia but should be interpreted alongside other findings, particularly when Hb levels are low. If there is access to blood gases, then these are also really helpful.
除了血红蛋白数值外，我们该如何评估新生儿和婴儿的组织氧合状况，从而决定是否进行输血？
对于新生儿和婴儿而言，组织氧合状况远比单纯关注血红蛋白数值更为重要。最佳方法是综合考虑临床体征、代谢指标和灌注监测结果。应留意持续性心动过速、毛细血管再充盈延迟、四肢冰冷或呼吸窘迫等症状，因为这些可能提示氧输送不足。
血气分析和乳酸水平有助于评估无氧代谢，而静脉血氧饱和度（如有数据）则能反映整体氧利用情况。近红外光谱（NIRS）是一种监测脑部和躯体氧合趋势的绝佳无创工具，必要时还可通过超声心动图评估心输出量。
不要仅依赖血红蛋白（Hb）阈值，而应综合考虑整体情况——如果尽管生命体征稳定，但组织灌注受损，则可能需要输血；但如果患儿状况稳定，采取更为保守的处理方式通常是安全的。关键在于根据患者具体情况量身定制决策，而不仅仅依据实验室检查结果。
在资源匮乏的环境中，评估组织供氧不足可能颇具挑战性，需要结合临床体征和基本的床边检测工具。关键指标包括意识状态改变、心动过速、低血压、四肢冰冷以及毛细血管再充盈时间延长，这些均提示灌注功能受损。
何时应使用新鲜冷冻血浆（FFP）？
是否使用新鲜冰冻血浆（FFP）主要取决于临床情况以及其他血液制品的供应情况。虽然新鲜冰冻血浆含有所有凝血因子，但其纤维蛋白原含量低于冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物。
由于纤维蛋白原通常是发生大出血时首个水平下降的凝血因子，因此在临床实践中，我倾向于选用冷沉淀——特别是在出现播散性血管内凝血（DIC）样表现的败血症新生儿，或儿科心脏手术中体外循环术后，这些情况下快速补充纤维蛋白原至关重要。
理想情况下，输血决策应以床边凝血检测（如粘弹性检测）为依据，这种方法能更精准地处理凝血异常。话虽如此，某些情况下仍需使用新鲜冰冻血浆（FFP），例如在无法获得抗凝血酶浓缩液时出现的肝素抵抗——这在我所在的医疗环境中往往是现实情况。
归根结底，资源的可获得性在决策过程中起着至关重要的作用，特别是在资源匮乏的环境中。
成分血液疗法的效果如何？
感谢您的提问。成分血治疗的疗效较为复杂，取决于具体的血液成分以及输血的临床指征。
关键在于时机和个性化治疗——在恰当的时机将合适的产品提供给合适的患者。在创伤或手术等情况下，早期使用可能产生显著效果，但输血过量会带来相关风险，例如输血相关性肺损伤（TRALI）和输液过载（TACO）。
正因如此，通常更倾向于采取限制性输血策略，借助粘弹性检测等诊断工具来确定实际所需的输血量。当然，密切监测至关重要——这不仅是为了确保治疗效果，也是为了防范免疫反应和感染等并发症。归根结底，关键在于在纠正血细胞缺乏与避免不必要的输血之间取得恰当的平衡。
儿科患者在血红蛋白（HB）和血细胞比容（HCT）达到何种水平时，应推迟或取消手术？
这主要取决于手术的适应症、类型和紧急程度——如果手术足够紧急，即使血红蛋白水平较低，也可能需要进行手术，甚至进行输血。
血红蛋白水平低的原因也很重要，无论是急性还是慢性。例如，慢性肾病患者常伴有慢性贫血，因此我们通常避免对他们进行输血，除非万不得已。
患者在服用口服铁剂期间，手术可以推迟多久？
在使用口服铁剂期间，手术可推迟多长时间，取决于贫血的严重程度和类型、手术的紧急程度，以及患者对补铁治疗的反应。对于择期手术，推迟至少4–6周可使血红蛋白水平有显著上升，但在功能性缺铁的情况下，反应可能微乎其微。
理想情况下，应密切监测治疗反应，以此指导后续处理。在紧急情况下，可能需要在优化其他血液管理策略（如尽量减少失血和使用氨甲环酸）的同时进行手术。归根结底，关键在于在纠正贫血与手术的紧迫性之间取得平衡。
静脉注射铁剂会引起过敏性休克吗？
在我工作的儿科医院，我们有时会使用静脉注射铁剂。虽然尚未观察到过敏性休克反应，但我们始终对此保持警惕。针对成人的研究表明，与蔗糖铁相比，铁葡聚糖和铁莫西托尔引发过敏性休克的风险高出3至8倍，其中铁葡聚糖的累积风险最高。
好消息是，总体风险非常低，研究显示每10,000例首次给药中仅有0.4至0.5例不良反应。在儿童中，蔗糖铁和葡萄糖酸铁等第二代静脉注射铁制剂被广泛使用，且极少引发严重反应。尽管这些数据令人放心，但仍需进行密切监测，尤其是在儿科患者中，因为关于该人群严重反应的文献记录相对较少。
关于静脉注射铁剂的剂量，建议阅读这篇文章。
对于患有脓毒症和贫血的患者，您会建议采用更高的输血阈值吗？
包括TRIPICU试验在内的研究表明，对于血流动力学稳定、患有脓毒症的危重患儿，限制性输血阈值（≤7.0 g/dL）与宽松输血策略同样安全，且能显著减少红细胞输注量。同样，针对早产儿的ETTNO和 TOP试验也支持采用比以往建议更低的输血阈值。
话虽如此，输血决策不应仅基于数值——还需综合考虑整体临床情况。以脓毒性休克为例，为优化氧气输送和器官功能，可能需要维持较高的血红蛋白水平。因此，尽管在许多情况下采用严格的阈值是可行的，但在某些情况下，维持较高的血红蛋白水平才是正确的选择。这最终取决于患者的个体因素和实时临床判断。
能否请您谈谈在临床实践中关于使用细胞回收术和促红细胞生成素（EPO）的建议和经验，包括适用人群和剂量？
在预计会出现大量失血的情况下，我们确实会采用自体血液回收术。在我们的医院，这项工作由体外循环师负责，但在许多地方，这属于麻醉团队的职责范围。有充分证据表明，该技术在减少儿科手术中的异体输血方面发挥着重要作用，特别是在脊柱侧弯脊柱融合术等手术中。然而，其高昂的成本仍是限制其广泛应用的主要因素。
目前，我们在开普敦的围手术期血液管理（PBM）实践中尚未使用促红细胞生成素（EPO），尽管我们能够获得该药物。其最主要的适应症仍是慢性肾脏病，通常仅用于此类患者，而非在围手术期血液管理中常规使用。 与成人相比，支持其在儿科围手术期血液管理中应用的证据较少。与细胞回收术类似，成本是主要限制因素，这使得在资源有限的环境中将其作为标准策略的可行性较低。
儿科患者的促红细胞生成素（EPO）剂量因多种因素而异。年龄较小的儿童，尤其是1岁以下的婴儿，通常需要比年龄较大的儿童更高的剂量。慢性肾脏病（CKD）的分期以及患者是否正在接受透析也会影响给药频率。由于疗效因人而异，因此必须监测治疗反应，并根据需要进行调整。
促红细胞生成素（ESA）的种类也至关重要——目前关于儿童的剂量数据大多涉及α和β促红细胞生成素，而关于达贝泊汀α的证据正在逐渐积累。 应根据血红蛋白水平及其上升速率来调整剂量，通常认为每月血红蛋白水平以1–2 g/dL的速度逐渐升高是安全的。然而，儿科用药剂量存在显著差异，个性化治疗是优化疗效并同时将风险降至最低的关键。
对于因多次治疗和手术而进入手术室的烧伤患者，应如何处理？
问得好！在我工作的儿童医院，我们每年大约进行400到500例烧伤手术。我不确定其中有多少属于择期手术，但在心脏手术室之后，这是我们最常进行浓缩红细胞（PRBC）输血的科室，因为在烧伤清创过程中会造成大量失血。
We typically follow restrictive transfusion triggers whenever possible, aiming for <7.0 g/dL in stable patients and <8.0 g/dL in those actively bleeding. Several factors help estimate expected blood loss, including the burn’s surface area, severity, type, and age of burn injury. But one of the most important factors is the location of the burn—scalp burns, for example, bleed heavily!
根据预计失血量和患者术前血红蛋白水平，术前输血有时可能是更优的选择。使用最大预计失血量计算公式（如Gross公式）对于决定术前是进行血型鉴定和筛查，还是进行交叉配型，也大有裨益。
如何对耶和华见证会的儿童实施PBM？
PBM的原则保持不变，但在耶和华见证人患者中，与父母或看护人进行及早且明确的沟通至关重要。有些人可能接受白蛋白、凝血因子和免疫球蛋白等分馏血液制品，而另一些人则可能拒绝所有血液成分。
如果回流回路保持闭合，术中血液回收可作为一种选择，但具体情况因院而异——因此必须事先明确院方的立场。促红细胞生成素制剂可能是术前提高血红蛋白水平的可行替代方案。
同意必须具体明确且有据可查，以确保所有团队成员在提供最佳护理的同时，都能遵循患者的意愿。本质上，这一过程可能非常复杂，且高度取决于每位患者或护理人员的具体意愿。
癌症是否是预防性使用氨甲环酸（TXA）的禁忌症？
癌症本身并非使用TXA的禁忌症，但使用时仍需谨慎权衡，尤其是考虑到癌症患者血栓风险较高。我经常在接受大手术的儿科肿瘤患者中使用TXA，例如为切除肾母细胞瘤而进行的开腹手术，在这种情况下，最大限度地减少出血至关重要。
在这些情况下，减少术中出血和避免输血带来的益处大于相关风险。话虽如此，我始终会警惕潜在的并发症，特别是对于已知存在血栓风险、活动性凝血功能障碍或因恶性肿瘤继发弥散性血管内凝血（DIC）的患者。与任何干预措施一样，关键在于权衡风险与益处，并根据每位患者的具体情况制定相应的决策。
氨基己酸能否用于新生儿作为抗纤溶药？
在我工作的机构，我们只能使用氨甲环酸，但氨基己酸是另一种赖氨酸类似物，常用于新生儿的抗纤溶治疗，特别是在儿科心脏外科手术中。
现有文献表明，在这类情况下，这两种药物在减少出血量和降低对血液制品的需求方面似乎同样有效。
我目前住在加纳。有什么办法可以加入这个社区，共同开展研究吗？
感谢您的提问——您可以加入非洲围手术期研究小组。
