两个临床病例——一个产科病例，一个外科病例——说明了在未进行异体输血的情况下，结构化的P-PBM策略如何有助于患者在重度贫血时的生存和康复。
作者：安吉丽娜·A·加帕伊 医学博士，FPSA（菲律宾塔克洛班市圣言医院麻醉科）
重度贫血仍是围手术期和产科医学领域最棘手的挑战之一。在许多情况下，当血红蛋白水平急剧下降时，输注红细胞仍被视为默认的应对措施。然而，输血并非总是可行的，也并非总是能被患者接受，更并非总是最安全或最可持续的选择。世界卫生组织倡导的“患者血液管理”（PBM）提供了一个以患者为中心、基于循证医学的框架，将关注点从单纯输血转向生理功能、止血及康复的优化。
在护理拒绝异体输血的患者时，PBM原则显得尤为重要。在这种情况下，临床医生必须迅速从“以产品为中心”的思维模式转向“以生理学为基础”的策略：控制出血、恢复并维持红细胞总量、减少可避免的失血、优化氧气输送，以及保护器官功能。
这两个病例——一个产科病例，一个外科病例——表明，即使在极其恶劣的情况下，结构化的基于证据的医疗（PBM）方法也能帮助患者从危及生命的贫血中恢复过来。
病例1：一名耶和华见证人患上的危及生命的产后贫血
一名32岁的初产妇，系耶和华见证会信徒，妊娠38–39周时因临产入院。尽管孕期全程口服铁剂，且入院前已多次静脉注射蔗糖铁，但贫血症状仍持续存在。患者营养严重不良，体重仅42.5千克，并主诉头晕和饥饿。 经评估，患者还伴有尿路感染、子痫前期、氮质血症、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平低下等并发症，且实验室检查结果提示其病情正趋于复杂化，而非单纯的缺铁性贫血。外周血涂片显示以正细胞、正色素红细胞为主，伴有少量小细胞，并有轻度血小板增多。
住院第4天，她经真空吸引助产分娩了一名体重2.3千克的婴儿，并并发宫颈及阴道撕裂伴出血。 止血措施包括缝合裂伤、使用氨甲环酸，以及胶体液和晶体液复苏。随后其血红蛋白水平急剧下降至3.4 g/dL。此时她出现了心动过速和呼吸困难，但尽管临床团队多次尝试，她仍基于个人信仰拒绝了异体输血。
随后，治疗完全交由PBM负责。她接受了多次静脉注射蔗糖铁、促红细胞生成素、维生素B12、叶酸，以及氧疗和营养支持，同时严格限制放血疗法。伊伐布雷定用于治疗心动过速。其病情因腹水、胸腔积液、严重周围性水肿、显著低白蛋白血症，以及超声检查显示的肝肾实质性病变而进一步复杂化。 经与家属商议后，患者接受了白蛋白和利尿剂治疗。尽管存在如此严重的生理损伤，其血红蛋白水平在产后第8天升至6.0 g/dL，并在第18天出院时升至9.0 g/dL。报告还指出，恢复期间患者曾出现严重白细胞增多症及后期的血小板增多症，这两种情况均随血红蛋白水平的恢复而好转。 长期随访显示，患者最终需要接受透析治疗，这充分说明了该患者在初诊时身体状况已极为脆弱。
病例2：一名老年外科患者术后出现严重贫血
一名78岁男性患者，患有慢性酒精中毒，既往因直肠腺癌行低位前切除术并接受过放射治疗。患者因伴有组织缺损的大切口疝前来就诊。术前，其营养状况已得到优化，血红蛋白水平为14.6 g/dL，除轻度肝实质病变外，无其他重大合并症。
患者接受了网片疝修补术，但术后4小时因一次干呕发作而出现术后出血。初步措施包括使用氨甲环酸、维生素K及对伤口加压，但未能控制出血，因此患者在术后6小时再次进入手术室，对破裂的筋膜进行止血处理。 术中低血压通过羟乙基淀粉和醋酸林格液进行控制。术后6小时内，血红蛋白水平先降至9.0 g/dL，随后进一步降至6.5 g/dL。患者随即接受高流量氧疗，并开始静脉注射铁蔗糖。
此后，他的术后情况变得复杂得多。他出现了伴有高钾血症和室上性心动过速的急性肾损伤，这两种情况均对治疗有反应。随后，肠穿孔和反复出现的肠漏需要再次手术。术后第8天，在观察到又一次肠漏时，血红蛋白进一步降至4.8 g/dL。 医疗团队并未仓促做出无效或有害于生理的决策，而是运用基于证据的医学（PBM）原则为患者争取恢复时间：持续氧疗、静脉注射铁剂（累计剂量1,200毫克）、促红细胞生成素、维生素B12、叶酸、肠外营养、抗菌药物、补液、激励性肺量计训练、胸部物理治疗、物理治疗、胃肠道出血预防以及深静脉血栓预防。
值得注意的是，尽管患者患有重度贫血、肺炎、肾损伤，且在两周内经历了四次手术，但其病情仍保持足够稳定，得以在无需异体输血的情况下继续康复。 至术后第13天进行第四次手术时，肺炎和急性肾损伤已痊愈，血红蛋白水平升至7.1 g/dL。住院六周后，患者在血流动力学稳定且血红蛋白达10.4 g/dL的情况下出院。
| 变量 | 病例 1 产后出血 | 案例 2： 手术案例 |
| 患者概况 | 一名32岁的初产妇，系耶和华见证会信徒；患有严重营养不良和多系统疾病 | 78岁男性；耶和华见证会信徒，曾接受过重大腹部手术；术前已进行优化治疗 |
| 临床诱因 | 真空吸引分娩伴随撕裂伤及严重出血 | 术后出血，需行再次探查及止血 |
| 最低血红蛋白 | 3.4 g/dL | 4.8–6.0 克/分升 |
| 静脉注射铁剂 | 每隔一天服用200毫克硫酸亚铁（第1–9天），总剂量1,000毫克 | 硫酸亚铁：每日200–300毫克 ×3天 → 100毫克（第5天），总计1,200毫克 |
| 促红细胞生成素 | 4,000 国际单位 ×2 次，随后 10,000 国际单位 ×3 次（隔日一次） | 单次剂量 6,000 国际单位 |
| 辅助补血剂 | 维生素B12和叶酸 | 维生素B12和叶酸 |
| 出院后的铁剂治疗 | 口服铁剂，持续1个月 | 糖体铁 OD ×20天 |
| 出血处理 | 手术修复 + 氨甲环酸。不使用凝血因子浓缩物（无货）。CCT | 再手术 + 氨甲环酸 + 维生素K。不使用凝血因子浓缩物（因无货）。CCT |
| 生理优化 | 氧疗、伊伐布雷定、液体管理、严格限制放血、营养支持 | 大流量氧疗、血流动力学支持、物理治疗、感染控制 |
| 并发症 | 子痫前期、肾功能和肝功能障碍、腹水、胸腔积液；后期需进行透析 | 急性肾损伤、肺炎、肠穿孔/漏液、多次手术 |
| 出院时血红蛋白 | 9.0 g/dL（第18天） | 10.4 g/dL（约6周） |
| 随访血红蛋白 | 未报告 | 在进一步优化口服补铁治疗后，血红蛋白水平为13.4 g/dL |
| 停留时间 | 18天 | 约6周 |
| 结果 | 慢性肾病后遗症患者的生存情况 | 生存且血液学完全缓解 |
CCT，常规凝血试验。
这些案例给我们的启示
这两个案例表明，当异体血液被拒绝或无法使用时，临床医生并非束手无策。PBM 提供了一个切实可行的行动框架。
首先，这两个病例都表明，应将重度贫血视为一种动态的生理状态。关键问题不仅在于“血红蛋白水平是多少？”，还包括“出血是否得到控制？氧气输送是否得到保障？我们是否正在尽量减少进一步的失血？我们是否正在刺激红细胞生成？在恢复过程中，我们是否正在保护心脏、肺、肾脏和大脑？”
其次，这两个病例都表明，血红蛋白水平的恢复很少是单一干预措施的结果。起决定性作用的是多种物理医学与生物医学（PBM）措施的协调应用：止血控制、氧疗支持、铁剂补充、促红细胞生成素、维生素、营养治疗、尽量减少放血疗法，以及对感染、肾功能不全和呼吸功能障碍等并发症的治疗。
第三，这些报告提醒我们，患者的自主权与卓越的临床水平必须相辅相成。照顾拒绝输血的患者，并非意味着减少工作量，而是要思考得更加透彻、行动得更加及时，并更严格地贯彻基于证据的医疗决策。
对实践的更广泛启示
对于麻醉科医生、产科医生、外科医生、重症医学科医生以及多学科团队而言，这些病例印证了一个更广泛的真理：PBM不仅仅是一个减少输血的计划。它是一项旨在提供更安全、更周全、更具韧性的医疗护理的策略。若能妥善运用，它能帮助临床医生应对现代医学中最具挑战性的情境，包括重度贫血、持续性生理应激以及复杂的合并症，同时仍能尊重患者的价值观。
从这个意义上说，这两个病例最关键的启示不仅仅在于两名患者都得以存活，而在于正是通过用有针对性的、多模式的、以生理学为导向的治疗，取代了对输血的机械性依赖，才使患者得以存活。
要点
- 重度贫血应作为生理性急症进行处理，而不仅仅是输血的指征。
- 通过协调一致的多模式护理，PBM 即使在重度贫血的情况下也能帮助患者维持生命。
- 迅速止血、尽量减少医源性失血以及积极维持氧气供应，是治疗成功的关键。
- 补充铁剂、促红细胞生成素、维生素，以及提供营养支持和周到的器官保护，可能为内源性血红蛋白的恢复争取到所需的时间。
- 尊重患者的自主权并不妨碍提供高质量的护理。这要求药物管理（PBM）采取有条理且积极主动的应对措施。
参考文献
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