埃尔琳达·奥拉西翁谈WFSA与执业质量委员会为何开发M&M工具包。

患者安全是全球关注的首要问题，研究表明，每300名患者中就有1名在接受医疗服务期间面临伤害风险。 一旦发生此类伤害，医院会召开病死率与发病率（M&M）会议，以分析不良事件、查明根本原因，并改进流程及提升患者安全。然而，许多中低收入国家（LMIC）的医院因不熟悉该流程或人力资源不足，缺乏这一至关重要的审查机制。在一些规模较小的医院中，可能仅有一名麻醉医师负责处理所有外科手术工作。

WFSA的安全与临床质量委员会为此启动了“病死率与发病率工具包”项目 。该项目旨在为一线工作人员（尤其是麻醉医师）提供一套权威且灵活的资源，用于分析患者的发病率和死亡率事件，并改善患者护理。该工具包包含开源技术、开放式设计以及技术和实施资源，旨在帮助医院开展病死率与发病率（M&M）会议。

该工具包是在对五个中低收入国家（LMICs）进行广泛的需求分析调查，并经委员会成员达成共识后开发的。其中还包含背景阅读材料，旨在引导读者了解促进患者安全和风险管理方面的关键议题。每章均提供一份推荐阅读书目，供读者深入思考并进行进一步的自主学习，以支持提供最优的医疗护理。

总体而言，《死亡与发病率工具包》是医疗保健提供者分析患者发病和死亡事件、查明根本原因并改善患者护理的必备资源。在低收入和中等收入国家（LMICs），由于对流程不熟悉或人力资源匮乏，同行评审机制尚待建立，因此该工具包显得尤为重要。凭借其汇集的权威且灵活的资源，该工具包为解决与患者安全和风险管理相关的关键问题提供了切实可行的方法。

什么是M&M会议？

死亡与发病率（M&M）会议是医疗机构定期召开的评审会议，旨在分析患者出现不良结局（包括死亡或发病）的病例。此类会议旨在查明不良事件的根本原因，探讨如何提高患者安全，并预防类似事件的发生。

死亡病例与发病病例讨论会由一支多学科医疗团队参与，成员包括医生、护士以及参与患者护理的其他工作人员。会议还会讨论与该病例相关的任何伦理或法律问题。这些会议对于医疗机构的质量保证和风险管理至关重要。

医疗专业人员参加这些会议，旨在回顾和讨论导致不良结局或意外事件的患者病例。这些会议使医疗保健专业人员能够学习、分享经验并开展合作，从而提升患者护理质量和安全性。通过分析患者出现不良结局或并发症的病例，医疗保健提供者能够找出临床实践、操作流程及医疗体系中亟待改进之处。

在会议期间，团队会讨论患者的病史、导致不良结果的事件经过、医护人员采取的措施，以及导致该结果的各种因素。讨论内容可能包括分析失误、找出知识或技能上的不足，以及商讨未来预防类似事件的策略。

死亡病例与发病率分析会议有助于在医疗团队内部营造一种注重学习、质量改进和患者安全的文化。这些会议有助于营造一种支持性的环境，让每个人都能在无需担心受到指责或评判的情况下，公开讨论并从错误或不良事件中吸取教训。

为什么在低收入和中等收入国家的医院中推行M&M会议至关重要？

在低收入和中等收入国家（LMICs）的医院中推行死亡与发病率（M&M）会议，对于提高医疗服务质量和降低患者潜在风险至关重要。

在许多中低收入国家，医疗工作者面临诸多挑战，例如基础设施不足、资源有限以及培训不足。这些挑战可能导致临床结果不佳，并使发病率和死亡率上升。通过引入M&M会议，医疗工作者可以找出不良事件的根本原因，探讨如何提高患者安全，并防止未来发生类似事件。

M&M会议使医疗保健提供者能够反思自己的诊疗实践，分享经验和知识，并通过协作来提升患者护理质量和安全性。在资源有限的中低收入国家，M&M会议可以成为医疗机构进行质量保证和风险管理的有效且低成本的工具。

在中低收入国家（LMICs）推行M&M会议，也有助于在医疗团队内部营造一种注重学习、质量改进和患者安全的文化。这将有助于改善临床结果、提高患者满意度，并增强公众对医疗体系的信任。在中低收入国家（LMICs）的医院推行M&M会议至关重要，原因如下：

• 患者安全：通过 分析不良事件并探讨其诱因，M&M会议有助于识别医疗体系中的潜在风险和薄弱环节。这使医疗专业人员能够制定策略和干预措施，以防止未来发生类似事件，从而最终提升中低收入国家医院的患者安全水平。
  
• 质量改进： M&M会议为医疗保健专业人员提供了一个平台，用于分析不良结局，并找出临床实践、流程和系统中需要改进的地方。在资源可能有限且医疗体系可能面临独特挑战的中低收入国家，M&M会议有助于确定可采取干预措施的具体领域，从而提高医疗质量。

• 学习文化：M&M会议 在医疗专业人员中营造了持续学习和专业发展的文化氛围。通过公开讨论病例并分享经验、知识和教训，医疗从业者能够提升自身技能和知识储备。这有助于改善临床决策、提升患者预后，并打造一支更强大的医疗队伍。

• 协作与团队合作： 病例讨论会（M&M）为多学科团队提供了聚首协作的平台。在低收入和中等收入国家（LMICs），医疗服务往往涉及多个不同专科的医疗人员，病例讨论会能够促进这些专业人员之间的协作、沟通和团队合作。这有助于改善医疗协调，并提升患者预后。

• 研究与数据收集： 医疗事件回顾会议（M&M）可作为研究和质量改进举措的重要数据来源。通过系统回顾病例并收集不良事件数据，医疗卫生专业人员能够丰富知识库，并为低收入和中等收入国家（LMIC）环境中的干预措施和政策调整提供证据支持。

总体而言，在低收入和中等收入国家的医院中推行M&M会议，可以提高医疗质量、增强患者安全、培养学习型文化、促进协作，并为研究和质量改进举措提供有价值的数据。

M&M 工具包适合哪些人？

M&M工具包主要面向参与M&M会议的医疗专业人员，包括医生、护士、外科医生、专科医生及其他医疗服务提供者。此类会议通常旨在回顾和讨论不良事件及意外结果。

除了医疗专业人员外，该工具包还能为负责组织和主持M&M会议的医院管理人员、质量改进团队以及患者安全专员提供帮助。

正在学习和提升临床技能的医学生、住院医师和实习医生也能从M&M工具包中获益。该工具包为他们提供了相关资源，帮助他们理解M&M会议的重要性，并掌握如何有效参与讨论。

总而言之，M&M工具包旨在指导医疗专业人员和团队召开富有意义且高效的M&M会议，无论其经验水平或专业领域如何。

M&M工具包应如何使用？

强烈推荐使用 M&M工具包 来高效开展死亡与发病率（M&M）会议。该工具包为医疗专业人员提供了一个结构化的框架和相关资源，有助于对不良事件和意外结果进行回顾与讨论。

该工具包包含用于组织M&M会议的模板、有效沟通指南，以及用于分析数据和识别改进领域的工具。该工具包设计灵活，可适应不同的医疗环境和专科领域。

归根结底，M&M工具包旨在为开展以患者安全和质量改进为重点的M&M会议的医疗专业人员和团队提供支持。

为了有效使用该工具包，医疗专业人员和团队应遵循以下步骤：

• 请熟悉本工具包：浏览工具包的内容，了解其目的、结构和资源。
  
• 建立流程：在您的医疗机构中制定开展M&M会议的后勤安排和流程。这可能包括安排定期会议、指定一名主持人或主席，以及挑选待汇报的病例。

• 选择合适的病例：确定 适合在M&M会议上讨论的病例，例如不良事件、意外结果、未遂事件或具有重要学习价值的问题。在讨论患者病例时，应确保已获得适当的知情同意并采取了保密措施。

• 案例示例： 请利用工具包中的资源和模板来组织每个案例的汇报。这可能包括提供相关的患者信息、描述临床病程、突出关键事件以及分析影响因素。鼓励采用多学科协作的方式进行案例汇报，吸纳参与患者诊疗的各类医疗专业人员的意见。

• 分析与讨论： 在M&M会议期间，引导对每个病例进行深入的分析和讨论。鼓励开放、坦诚的对话，重点在于识别导致不良结局的因素，探讨潜在的改进方向，并分享知识与经验。利用工具包中的资源（如检查表或分析框架）来引导讨论，并促进系统性分析。

• 制定行动计划： 根据M&M会议中提出的见解和建议，共同制定行动计划。这些行动计划应概述可采取的具体干预措施或变更，以防止类似事件再次发生。明确行动计划的实施责任及时间表。

• 跟进与评估：跟踪 行动计划的进展，并评估其有效性。在后续的M&M会议中，定期回顾和讨论已实施干预措施的成果。持续评估M&M会议对患者安全、质量改进以及医疗环境内学习文化的影响。

请记住，虽然M&M工具包是一份有用的指南，但必须根据您所在医疗机构的具体需求和实际情况对其内容进行调整。为了确保该工具包在支持您的M&M会议时始终具有针对性和有效性，必须定期对其进行评估和更新。

您希望M&M工具包对全球麻醉科产生怎样的影响？

M&M工具包旨在帮助全球麻醉科开展富有成效的M&M会议，从而促进患者安全和质量改进。通过提供结构化的框架和资源，该工具包能够协助医疗专业人员识别需要改进的领域、落实改进措施，并预防未来发生类似事件。最终，它有望在麻醉科内部营造一种学习、协作和持续改进的文化。

在全球麻醉科中实施M&M工具包具有多项潜在益处。首先，它有助于各科室识别并解决临床实践中的潜在风险和薄弱环节，从而提升患者安全。通过分析不良事件和意外结果，各科室可以实施有针对性的干预措施和规程，以预防类似事件的发生。

其次，该工具包通过促进病例的审查和分析，能够提升护理质量。这有助于麻醉科识别需要改进的领域并优化护理流程，从而改善患者预后并提高患者满意度。

第三，M&M工具包有助于在麻醉科内部营造一种持续学习和专业发展的文化。通过公开讨论病例、分享经验以及分析失误，麻醉专业人员能够提升自己的技能、知识和决策能力，从而最终改善患者护理质量。

第四，该工具包有助于促进麻醉科内多学科团队之间的协作与沟通。通过共同分析病例、分享见解并制定行动计划，麻醉专业人员能够改善护理协调、加强团队合作，并为患者提供更优质的护理。

最后，M&M工具包鼓励收集不良事件和意外结果的相关数据。这些数据有助于推进研究工作，使麻醉科能够为循证医学基础做出贡献，并为全球最佳实践提供参考。

总体而言，M&M工具包有望在全球麻醉科中提升患者安全、提高医疗质量、营造持续学习的文化、促进医疗专业人员之间的协作，并推动产生有价值的研究成果和循证实践。