O que é a gestão do sangue do doente e porque é tão importante?

Com o lançamento de um curso de formação em Gestão do Sangue do Doente no Período Perioperatório, WFSA Daniela Filipescu, da [nome da agência/site], explica porque é que o PBM (Pharmacy Benefit Management - Gestão do Biotipo do Doente) é uma solução vantajosa tanto para os doentes como para os médicos.

Aderir à Declaração de Consenso Global

Na era dosObjetivos de Desenvolvimento Sustentável(1), que visam transformar o nosso mundo para melhor, mais de 5 mil milhões de pessoas não têmacesso a serviços de anestesia e cirurgia seguros e a preços acessíveisquando deles necessitam (2,3). É por isso que, recentemente, a Organização Mundial da Saúde (WHO) considerou os cuidados cirúrgicos, anestésicos e obstétricos uma parte essencial de todos os sistemas de saúde, e o acesso a anestesia e cirurgia seguras um componente central daCobertura Universal de Saúde (CUS). 

É importante referir que mais de 30 % da Carga Global de Doenças decorre de afeções que poderiam ser tratadas através de intervenções cirúrgicas e que as afeções cirúrgicas são responsáveis por mais mortes do que a tuberculose, o VIH e a malária, em conjunto, a nível mundial (5,6). Tendo em conta que são necessárias 143 milhões de novas cirurgias por ano nos países de rendimento baixo (PRB) e nos países de rendimento médio-baixo (PRMB) (2), o compromisso WHO e os programas WHO devem refletir a importância de aumentar a capacidade anestésica e cirúrgica e de melhorar a qualidade dos cuidados e os resultados.

Por outro lado, o aumento da capacidade cirúrgica resulta numa maior necessidade de hemoderivados, uma vez que existe um dogma há muito estabelecido de que a transfusão de componentes sanguíneos alogénicos constitui o «tratamento habitual» para a anemia e as hemorragias no período perioperatório. Apesar das evidências de que a eficácia das transfusões é subótima em muitos contextos clínicos (7), continuam a existir diferenças significativas nas práticas de transfusão perioperatória (8,9), o que aponta para uma necessidade urgente de utilização racional de produtos sanguíneos para dar resposta às elevadas necessidades.

Sabendo que a prevalência global da anemia é de aproximadamente 33% (10) e que, todos os anos, são realizadas cerca de 100 milhões de cirurgias em doentes anémicos (11), existe uma enorme pressão sobre os serviços de transfusão em todo o mundo, especialmente nos países de baixo rendimento (LIC) e nos países de rendimento médio (LMIC), onde as doações de sangue são insuficientes para aumentar o acesso a cirurgias de emergência seguras (12).

A anemia pré-operatória, por si só, é responsável pelo aumento da morbidade e mortalidade perioperatórias (13), e a combinação de anemia e transfusão aumenta drasticamente o risco de resultados pós-operatórios adversos (14). Consequentemente, as diretrizes atuais sobre avaliação pré-operatória (15) e gestão perioperatória de hemorragias graves (16) recomendam vivamente o diagnóstico e o tratamento da anemia pré-operatória.

Os anestesiologistas, na sua qualidade de médicos perioperatórios, devem tomar todas as medidas razoáveis para otimizar o volume sanguíneo do próprio doente, minimizar a sua perda de sangue e aproveitar e otimizar a tolerância fisiológica específica do doente à anemia, o que constitui ostrês pilares do conceito moderno de Gestão do Sangue do Doente (PBM) ( 17).

O conceito de PBM evoluiu das técnicas de conservação de sangue para «uma abordagem centrada no doente, sistemática e baseada em evidências, destinada a melhorar os resultados clínicos através da gestão e preservação do próprio sangue do doente, promovendo simultaneamente a segurança e a autonomia do doente», um conceito que já não é centrado no produto (18). A Gestão do Sangue do Doente «não é uma intervenção em si mesma: não se trata de limiares de transfusão, transfusão adequada, ferro intravenoso ou qualquer outra intervenção terapêutica específica. Trata-se, antes, da aplicação dos princípios da boa medicina clínica, que incluem, em primeiro lugar, o diagnóstico, seguido da consideração de opções terapêuticas adequadas e específicas para o doente, para a gestão do seu diagnóstico, com o envolvimento do doente, a tomada de decisão partilhada, o consentimento informado e o acompanhamento clínico. Esta abordagem global é a que tem mais probabilidades de melhorar a experiência do doente e os resultados clínicos». (18).

De um modo geral, um programa abrangente de gestão de transfusões (PBM), que aborde os três pilares da PBM, está associado a uma redução na necessidade de transfusão de unidades de glóbulos vermelhos (RBC), a taxas mais baixas de complicações e mortalidade, melhorando assim os resultados clínicos e a segurança do doente (19). O impacto de um programa de PBM a nível regional foi avaliado num grande estudo retrospetivo que incluiu mais de 600 000 doentes em quatro centros participantes na Austrália Ocidental (20). A implementação da PBM esteve associada a reduções significativas da mortalidade intra-hospitalar (28%) e do tempo de internamento (15%), das infeções hospitalares (21%), dos acidentes vasculares cerebrais (31%) e da utilização de unidades de RBC (41%). Além disso, a PBM e a redução da utilização de produtos sanguíneos estiveram associadas a poupanças nos custos de aquisição de produtos no valor de 18,1 milhões de AUD.

Além disso, uma metanálise de 17 estudos que abordaram cada um dos três pilares da gestão de hemoterapia (PBM) com pelo menos uma medida por pilar (ou seja, gestão da anemia pré-operatória, recuperação de células sanguíneas e estratégia de transfusão racional), envolvendo 235 779 doentes cirúrgicos, sugere que um programa de PBM multidisciplinar e multimodal é altamente eficaz na redução da utilização de glóbulos vermelhos e está associado a melhores resultados pós-operatórios e a um menor tempo de internamento hospitalar em várias disciplinas cirúrgicas (21).

Novos estudos realizados no Canadá (22), em França (23) e na Alemanha (24) confirmam os benefícios impressionantes da implementação da PBM. A recente análise da rede alemã de PBM, realizada antes e após a implementação da PBM em 1,2 milhões de doentes, revelou que a implementação da PBM em 14 hospitais resultou numa redução substancial das transfusões de glóbulos vermelhos de 13,9 % e foi segura para os doentes (24). O programa PBM revelou-se mais eficaz em hospitais com taxas de transfusão elevadas. É de salientar que, quanto mais medidas PBM fossem implementadas, maior era a probabilidade de diminuição da utilização de hemácias.

Foi desenvolvido um modelo de impacto orçamental para estimar a diferença no custo dos cuidados entre cenários com e sem PBM (primeiro pilar), incluindo 980 125 doentes de 10 hospitais franceses ao longo do tratamento da anemia pré-operatória e da deficiência de ferro em quatro tipos de cirurgias (cirurgia ortopédica, cardíaca e cardiovascular, vascular e torácica, e urológica e visceral) revelou que a implementação de um programa de PBM poderia gerar poupanças anuais de até 1079 milhões de euros na perspetiva do Seguro Nacional de Saúde francês, poupando 181 451 unidades de concentrado de hemácias por ano e evitando a transfusão em 53 053 doentes (23).

É amplamente reconhecido que o PBM acrescenta valor, sendo atualmente considerado um novo padrão de segurança e qualidade nos cuidados prestados aos doentes (25). Trata-se de um programa em que todas as partes envolvidas saem a ganhar, beneficiando mutuamente todas as partes interessadas através da redução da utilização dos recursos de saúde, bem como da diminuição dos custos, da dependência de transfusões e dos riscos e complicações associados à transfusão de componentes sanguíneos alogénicos para os nossos doentes.

Recentemente, a WHO todos os Estados-Membros a «agir rapidamente, através dos seus ministérios ou departamentos de saúde, para adotar a sua política nacional de gestão de medicamentos, implementar a governança necessária e reafetar recursos, com vista a melhorar o estado de saúde da população e os resultados clínicos individuais dos doentes, reduzindo simultaneamente as despesas globais com cuidados de saúde» (26). Os administradores hospitalares e os diretores de departamento já não podem ignorar o impacto clínico e económico que esta abordagem proporciona.

Nós, na WFSA, apoiamos este WHO à ação WHO . Ao longo do último ano, WFSA vindo a liderar um trabalho inovador no domínio da PBM, incluindo uma campanha de sensibilização dirigida às sociedades WFSA com o objetivo de garantir o seu apoio a uma declaração global sobre a PBM e a um curso de formação em PBM perioperatória.

Um marco importante ocorreu em outubro de 2022, quando as nossas Sociedades-Membro na América Latina assinaram a Declaração de Santa Cruz durante o Congresso da CLASA, comprometendo-se a trabalhar em conjunto para implementar os princípios fundamentais da PBM no período perioperatório através dos seus três pilares fundamentais. Estamos agora a levar por diante a Declaração regional e a promover uma nova declaração global através de uma campanha promocional multimédia, convidando as Sociedades-Membro de todo o mundo a subscrever a Declaração de Santa Cruz: Um Consenso Global sobre a PBM, assinando uma carta de apoio. Pretendemos anunciar o apoio global a esta iniciativa no World Congress of Anaesthesiologists WCA), em março de 2024, e lançar uma iniciativa internacional para reconhecer a necessidade urgente de implementar os princípios da PBM no período perioperatório.

As lacunas educativas no domínio da Gestão Perioperatória do Sangue (PBM) estão entre os principais obstáculos à implementação de programas de PBM ( 28). Para promover a formação dos profissionais de saúde na implementação dos princípios e programas de PBM, trabalhamos também no desenvolvimento de um novo curso de formação em Gestão Perioperatória do Sangue do Paciente (P-PBM), totalmente WFSA, sob a liderança do Dr. Fredy Ariza (Colômbia), da Dra. Jolene Moore (Reino Unido) e de mim próprio.

 Na WCA2024, em Singapura, estamos também a planear as seguintes atividades principais:

• Uma sessão científica para até 200 participantes com especialistas em PBM de renome internacional — o Professor Axel Hoffman, o Professor Jens Meier e o Professor Aryeh Shander —, juntamente com WFSA nesta área, na quarta-feira, 6 de março. Esta sessão irá destacar vários aspetos da PBM, incluindo o novo pacote WFSA . Será também a oportunidade perfeita para uma apresentação formal da Declaração sobre PBM, assinada a nível global, pela Dra. Carolina Haylock-Loor (Honduras) e pelo Professor Associado Wayne Morriss (Nova Zelândia) (quarta-feira, 6 de março, das 16h15 às 17h15 SGT, sala de reuniões 324);
• Uma sessão de formação de formadores destinada aos futuros colaboradores WFSA , na qual os especialistas em PBM e os colaboradores WFSA , a Professora Susan Goobie (EUA), o Professor Tae-Yop Kim (Coreia do Sul) e o Professor Kai Zacharowski (Alemanha), juntamente com WFSA (Dr. Fredy Ariza e Dra. Jolene Moore), irão apresentar o pacote de formação WFSA e oferecer apoio prático para que se familiarizem com os materiais (segunda-feira, 4 de março, das 12h30 às 14h00 SGT, sala de reuniões 329);
• A primeira reunião presencial dos colaboradores WFSA , presidida pelo Dr. Fredy Ariza, pelo Professor Filipescu e pela Dra. Jolene Moore, para debater o desenvolvimento do curso P-PBM (quarta-feira, 6 de março, das 10h00 às 11h00 SGT, sala de reuniões 329);
• Uma série de palestras e eventos «pop-up» relacionados com a PBM no WFSA (stand) na Global Anaesthesia Village, no Pavilhão de Exposições em Singapura, conduzidos pela Professora Erlinda Oracion (Filipinas) e pela Dra. Teresa Skelton (Canadá) (terça-feira, 5 de março, das 12h30 às 13h00 SGT) e pela Professora Associada Orawan Pongraweewan (Tailândia) (quarta-feira, 6 de março, das 15h45 às 16h00 SGT).

Estamos ansiosos por vos receber em Singapura e por trabalhar convosco na implementação da Gestão do Sangue do Doente no período perioperatório.

Referências

1. https://sustainabledevelopment.un.org/content/documents/21252030%20Agenda%20for%20Sustainable%20Development%20web.pdf Consultado em 14 de fevereiro de 2024
2. Meara JG, Leather AJM, Hagander L, et al. Cirurgia global 2030: evidências e soluções para alcançar a saúde, o bem-estar e o desenvolvimento económico. Lancet 2015; 386: 569–624
3. Resolução A 68/15: Reforço dos cuidados cirúrgicos de emergência e essenciais e da anestesia como componente da cobertura universal de saúde. 2015. Disponível em: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R15-en.pdf Acedido em 14 de fevereiro de 2024
4. Shrime MG, Bickler SW, Alkire BC, Mock C. O peso global das doenças cirúrgicas: uma estimativa na perspetiva dos prestadores de cuidados de saúde. Lancet Glob Health. 27 de abril de 2015; 3 Suppl 2: S8-9
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