Os especialistas abordam os principais desafios na gestão do sangue do plasma pediátrico (P-PBM), incluindo estratégias de transfusão, gestão da anemia e superação das limitações de recursos.
Conclusões do WFSA da WFSA
WFSA organizou WFSA um webinar sobre a implementação global da gestão perioperatória do sangue do doente pediátrico (P-PBM) como padrão de cuidados: Aplicação dos princípios da P-PBM na pediatria.
A sessão explorou estratégias para integrar a P-PBM em contextos com recursos limitados e abordou desafios críticos, incluindo o impacto e o tratamento da anemia pré-operatória em doentes pediátricos submetidos a cirurgia
Durante o webinar, os participantes colocaram questões pertinentes, embora as limitações de tempo tenham impedido que todas fossem abordadas em tempo real.
Para colmatar esta lacuna, as oradoras do webinar, a Dra. Maria Alejandra Echeto, a Dra. Susan M. Goobie e a Dra. Heidi Meyer, dão continuidade ao debate, partilhando as suas perspetivas especializadas.
Perguntas e Respostas
Qual é a sua opinião sobre a transfusão orientada por objetivos num contexto com recursos limitados e com exames laboratoriais insuficientes?
Excelente pergunta! Os princípios da gestão do sangue do doente (PBM) são os mesmos em todo o lado, mas as limitações de recursos podem tornar a sua implementação um desafio. Em cirurgias em que se prevê uma perda significativa de sangue, é fundamental uma boa comunicação entre os anestesistas e os cirurgiões. Normalmente, é possível realizar análises laboratoriais à hemoglobina (Hb), mesmo que não se disponha de testes no local de atendimento, mas os resultados podem demorar algum tempo — por isso, planeie em conformidade.
Os anestesistas têm de agir como detetives quando se trata de perda de sangue. É importante acompanhar de perto os volumes de sucção, o peso das compressas e os fluidos de irrigação, ao mesmo tempo que se está atento a sinais clínicos como taquicardia, hipotensão e repreenchimento capilar lento. Deve-se estimar antecipadamente a perda de sangue admissível para orientar as decisões relativas à transfusão.
As estratégias de PBM — ácido tranexâmico, hemostasia meticulosa, hipotensão controlada e otimização de fluidos — ajudam a minimizar as transfusões, especialmente quando há escassez de sangue. Se o risco de hemorragia grave for elevado, a cirurgia em fases pode ser a opção mais segura. E lembre-se de que, sempre que possível, deve aproveitar-se qualquer oportunidade para otimizar previamente a hemoglobina pré-operatória!
Monitoring urine output (<0.5 mL/kg/h) is another practical method for evaluating organ perfusion, while basic haemodynamic assessments, such as blood pressure and persistent tachycardia, provide additional clues. Pulse oximetry, if available, is useful for detecting hypoxaemia but should be interpreted alongside other findings, particularly when Hb levels are low. If there is access to blood gases, then these are also really helpful.
Como podemos avaliar a oxigenação dos tecidos em recém-nascidos e bebés para decidir sobre a necessidade de transfusão, em vez de nos limitarmos a utilizar apenas o valor da hemoglobina?
Nos recém-nascidos e bebés, a oxigenação dos tecidos é muito mais importante do que apenas perseguir um valor de hemoglobina. A melhor abordagem consiste numa combinação de sinais clínicos, marcadores metabólicos e monitorização da perfusão. Esteja atento a taquicardia persistente, repreenchimento capilar retardado, extremidades frias ou dificuldade respiratória, pois estes sintomas podem indicar um fornecimento insuficiente de oxigénio.
A análise dos gases sanguíneos e os níveis de lactato ajudam a avaliar o metabolismo anaeróbico, enquanto a saturação venosa de oxigénio (se disponível) fornece informações sobre a extração global de oxigénio. A espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) é uma excelente ferramenta não invasiva para monitorizar as tendências de oxigenação cerebral e somática, e a ecocardiografia permite avaliar o débito cardíaco quando necessário.
Em vez de se basear apenas num limiar de Hb, considere o quadro global — se a perfusão estiver comprometida apesar de os sinais vitais se manterem estáveis, a transfusão pode ser justificada; mas se a criança estiver estável, uma abordagem mais restritiva é frequentemente segura. O importante é adaptar a decisão ao paciente, e não apenas aos resultados laboratoriais.
Em contextos com poucos recursos, avaliar a insuficiente oxigenação dos tecidos pode ser um desafio e requer uma combinação de sinais clínicos e ferramentas básicas de cabeceira. Os principais indicadores incluem alteração do estado mental, taquicardia, hipotensão, extremidades frias e retardo no enchimento capilar, todos sugerindo perfusão comprometida.
Quando se deve utilizar plasma fresco congelado (PFC)?
A decisão de utilizar plasma fresco congelado depende, na verdade, da situação clínica e da disponibilidade de outros hemoderivados. Embora o plasma fresco congelado contenha todos os fatores de coagulação, o seu teor de fibrinogénio é inferior ao do crioprecipitado ou do concentrado de fibrinogénio.
Uma vez que o fibrinogênio é frequentemente o primeiro fator de coagulação a diminuir em casos de hemorragia grave, na minha prática clínica costumo dar preferência ao crioprecipitado — especialmente em recém-nascidos sépticos com quadro semelhante à coagulação intravascular disseminada (CID) ou após circulação extracorpórea em cirurgia cardíaca pediátrica, onde a reposição rápida do fibrinogênio é fundamental.
Idealmente, as decisões relativas à transfusão devem basear-se em testes de coagulação realizados à beira do leito, como os testes de viscoelasticidade, que proporcionam uma abordagem mais direcionada ao tratamento das anomalias de coagulação. Dito isto, há casos em que o plasma fresco congelado (PFC) é necessário, como na resistência à heparina, quando não estão disponíveis concentrados de antitrombina — o que é frequentemente a realidade no meu contexto.
Em última análise, a disponibilidade de recursos desempenha um papel fundamental na tomada de decisões, especialmente em contextos com poucos recursos.
Qual é a eficácia da terapia com componentes sanguíneos?
Obrigado pela pergunta. A eficácia da terapia com componentes sanguíneos é complexa e depende do componente sanguíneo específico e da indicação clínica para a transfusão.
O segredo está no timing e na personalização — fornecer o produto certo ao doente certo, no momento certo. Em contextos como o traumatologia ou a cirurgia, a utilização precoce pode fazer uma grande diferença, mas a transfusão excessiva acarreta riscos como a TRALI (lesão pulmonar relacionada com a transfusão) e a TACO (sobrecarga hídrica).
É por isso que se opta frequentemente por uma abordagem transfusional restritiva, com ferramentas de diagnóstico como os testes de viscoelasticidade a ajudar a determinar o que é realmente necessário. E, claro, é essencial um acompanhamento rigoroso — não só para garantir a eficácia, mas também para prevenir complicações como reações imunitárias e infeções. Em última análise, trata-se de encontrar o equilíbrio certo entre corrigir as deficiências e evitar transfusões desnecessárias.
A partir de que níveis de hemoglobina (HB) e hematócrito (HCT) se deve adiar ou cancelar a cirurgia de um paciente pediátrico?
Depende realmente da indicação, do tipo e da urgência da cirurgia – se o procedimento for suficientemente urgente, poderá ser necessário avançar com a cirurgia e até mesmo realizar uma transfusão, apesar de um nível baixo de hemoglobina.
A causa da baixa hemoglobina também é importante, quer seja aguda ou crónica. Por exemplo, os doentes com doença renal crónica apresentam frequentemente anemia crónica, e normalmente evitamos fazer-lhes transfusões, a menos que seja absolutamente necessário.
Por quanto tempo é possível adiar a cirurgia enquanto o paciente estiver a tomar suplementos de ferro por via oral?
O período durante o qual a cirurgia pode ser adiada enquanto se toma ferro por via oral depende da gravidade e do tipo de anemia, da urgência do procedimento e da resposta do doente à suplementação. Em casos eletivos, um adiamento de pelo menos 4 a 6 semanas permite que haja tempo para um aumento significativo da hemoglobina, mas, em casos de deficiência funcional de ferro, a resposta pode ser mínima.
Idealmente, a resposta deve ser monitorizada para orientar o tratamento subsequente. Em casos urgentes, poderá ser necessário prosseguir com a cirurgia, otimizando simultaneamente outras estratégias de gestão do sangue, tais como minimizar a perda sanguínea e utilizar ácido tranexâmico. Em última análise, trata-se de encontrar um equilíbrio entre a correção da anemia e a urgência cirúrgica.
A anafilaxia pode ocorrer com a administração intravenosa de ferro?
No hospital pediátrico onde trabalho, por vezes administramos ferro por via intravenosa e, embora não tenhamos observado reações anafiláticas, é algo a que estamos atentos. Em adultos, estudos demonstram que o ferro-dextrano e o ferumoxitol apresentam um risco de anafilaxia 3 a 8 vezes superior ao da sacarose ferrosa, sendo que o ferro-dextrano apresenta o risco cumulativo mais elevado.
A boa notícia é que o risco global é muito baixo, com estudos a referirem apenas 0,4 a 0,5 casos por cada 10 000 primeiras doses. Nas crianças, os produtos de ferro intravenoso de segunda geração, como o ferro-sacarose e o gluconato férrico, são amplamente utilizados e raramente associados a reações graves. Embora os dados sejam tranquilizadores, continua a ser essencial um acompanhamento cuidadoso, especialmente em doentes pediátricos, nos quais as reações graves estão menos bem documentadas.
Para saber a dosagem de ferro por via intravenosa, sugiro que leia este artigo.
No caso de doentes com sépsis e anemia, recomendaria limites mais elevados para a transfusão?
Estudos, incluindo o ensaio TRIPICU, demonstraram que, em crianças gravemente doentes com sépsis e hemodinamicamente estáveis, um limiar de transfusão restritivo (≤7,0 g/dL) é tão seguro quanto uma abordagem liberal e reduz significativamente as transfusões de glóbulos vermelhos. Da mesma forma, os ensaios ETTNO e TOP em recém-nascidos prematuros apoiam a utilização de limiares de transfusão mais baixos do que os anteriormente recomendados.
Dito isto, as decisões relativas à transfusão não devem basear-se apenas em números — o que importa é o quadro clínico global. No choque séptico, por exemplo, pode ser necessário um nível mais elevado de hemoglobina para otimizar o fornecimento de oxigénio e a função orgânica. Assim, embora os limiares restritivos funcionem em muitos casos, há situações em que manter um nível mais elevado de hemoglobina é a decisão correta. Tudo se resume a fatores específicos do doente e ao julgamento clínico em tempo real.
Pode falar-nos das suas recomendações e experiência relativamente à utilização da recuperação de células sanguíneas e da eritropoietina (EPO) na sua prática clínica, incluindo as populações a que se destina e a dosagem?
Recorremos à recuperação de sangue em casos em que se prevê uma perda sanguínea significativa e, no nosso contexto, esta é gerida por perfusionistas, embora em muitos locais seja da responsabilidade da equipa de anestesia. Existem fortes evidências que sustentam o seu papel na redução das transfusões alogénicas na cirurgia pediátrica, particularmente em procedimentos como a fusão espinhal para a escoliose. No entanto, o seu elevado custo continua a ser uma limitação importante à sua utilização mais generalizada.
A eritropoietina (EPO) não é atualmente utilizada na nossa prática de gestão perioperatória do sangue na Cidade do Cabo, embora tenhamos acesso a ela. A indicação mais forte continua a ser a doença renal crónica, sendo geralmente reservada a estes doentes, em vez de ser utilizada de forma rotineira na gestão perioperatória do sangue. Existem menos evidências que sustentem a sua utilização na PBM pediátrica em comparação com a dos adultos. Tal como na recuperação de células, o custo é um fator limitante importante, tornando-a menos viável como estratégia padrão em contextos com recursos limitados.
A dosagem da eritropoietina (EPO) em doentes pediátricos varia em função de vários fatores. As crianças mais novas, especialmente as com menos de um ano, requerem frequentemente doses mais elevadas do que as crianças mais velhas. O estádio da doença renal crónica (DRC) e o facto de o doente estar ou não em diálise também influenciam a frequência da administração. A eficácia varia, pelo que a resposta ao tratamento deve ser monitorizada, com ajustes conforme necessário.
O tipo de agente estimulador da eritropoiese (ASE) também é importante — a maioria dos dados sobre a posologia em crianças diz respeito à eritropoietina alfa e beta, enquanto as evidências relativas à darbepoetina alfa estão a surgir. Os níveis de Hb e a taxa de aumento da Hb devem orientar os ajustes, sendo que um aumento gradual de 1–2 g/dL por mês é normalmente considerado seguro. No entanto, a dosagem pediátrica varia significativamente, e o tratamento individualizado é fundamental para otimizar a resposta e minimizar os riscos.
Como proceder com os doentes queimados que são submetidos a múltiplas intervenções cirúrgicas e tratamentos na sala de operações?
Ótima pergunta! No hospital pediátrico onde trabalho, realizamos cerca de 400 a 500 cirurgias de queimaduras por ano. Não tenho a certeza se muitas delas seriam classificadas como cirurgias eletivas, mas, depois da sala de cirurgia cardíaca, é o local onde administramos com mais frequência transfusões de concentrados de hemácias (PRBC), devido à perda significativa de sangue durante o desbridamento das queimaduras.
We typically follow restrictive transfusion triggers whenever possible, aiming for <7.0 g/dL in stable patients and <8.0 g/dL in those actively bleeding. Several factors help estimate expected blood loss, including the burn’s surface area, severity, type, and age of burn injury. But one of the most important factors is the location of the burn—scalp burns, for example, bleed heavily!
Dependendo da perda de sangue prevista e do nível inicial de hemoglobina do doente, a transfusão pré-operatória pode, por vezes, ser a melhor opção. A utilização de uma fórmula para estimar a perda máxima de sangue, como a fórmula de Gross, também pode ser muito útil para decidir se se deve proceder à determinação do grupo sanguíneo e ao rastreio ou à prova de compatibilidade antes da cirurgia.
Como podemos implementar a PBM em crianças que professam a fé das Testemunhas de Jeová?
Os princípios da PBM permanecem os mesmos, mas no caso de pacientes Testemunhas de Jeová, é fundamental manter conversas precoces e claras com os pais ou cuidadores. Alguns podem aceitar produtos sanguíneos fracionados, como albumina, fatores de coagulação e imunoglobulinas, enquanto outros podem recusar todos os componentes sanguíneos.
A recuperação de células intraoperatória pode ser uma opção se o circuito permanecer fechado, mas isso varia — por isso, é essencial esclarecer a sua posição antecipadamente. Os agentes estimuladores da eritropoiese podem ser alternativas aceitáveis para aumentar a hemoglobina no pré-operatório.
O consentimento deve ser específico e devidamente documentado, garantindo que todos os membros da equipa estejam em sintonia com os desejos do doente, ao mesmo tempo que prestam os melhores cuidados possíveis. Essencialmente, pode ser um processo muito complexo e é altamente específico em relação aos desejos de cada doente ou cuidador.
O cancro constitui uma contraindicação para a administração profilática de ácido tranexâmico (TXA)?
O cancro, por si só, não constitui uma contraindicação para o TXA, mas requer uma avaliação cuidadosa, especialmente tendo em conta o risco acrescido de trombose nos doentes oncológicos. Utilizo regularmente o TXA em doentes pediátricos oncológicos submetidos a cirurgias de grande porte, como uma laparotomia para ressecção de nefroblastoma, em que é crucial minimizar a perda de sangue.
Nestes casos, os benefícios de reduzir a hemorragia intraoperatória e evitar a transfusão superam os riscos. Dito isto, estou sempre atento a possíveis complicações, especialmente em doentes com riscos trombóticos conhecidos, distúrbios de coagulação ativos ou coagulação intravascular disseminada (CID) secundária a neoplasia maligna. Tal como em qualquer intervenção, trata-se de ponderar os riscos e os benefícios e de adaptar a decisão a cada doente individualmente.
O ácido aminocapróico pode ser utilizado em recém-nascidos como antifibrinolítico?
No local onde trabalho, só temos acesso ao ácido tranexâmico, mas o ácido aminocapróico é outro análogo da lisina utilizado como antifibrinolítico em recém-nascidos, especialmente na cirurgia cardíaca pediátrica.
A literatura atual sugere que ambos os agentes parecem ser igualmente eficazes na redução da perda de sangue e da necessidade de hemoderivados neste contexto.
Vivo no Gana. Existe alguma forma de me juntar à comunidade para colaborar em estudos?
Obrigado pela sua pergunta – pode aderir ao Grupo Africano de Investigação Perioperatória.
Outros recursos
- O que é o PBM e por que é tão importante?
- Dia Mundial da Segurança do Doente – Porque é que melhorar o diagnóstico da anemia é uma situação vantajosa para todos
- Blog P-PBM: o papel dos concentrados de fatores liofilizados no P-PBM
- Blog P-PBM: Gestão do Sangue do Paciente no Líbano
- Aderir à Declaração de Santa Cruz
