Tae-Yop Kim explora o papel alargado dos concentrados de fatores liofilizados na perspetiva da gestão do sangue do doente no período perioperatório (P-PBM).
Por Tae-Yop Kim, médico e doutor
A gestão do sangue do doente (PBM) é uma abordagem centrada no doente, sistemática e baseada em evidências, que visa melhorar os resultados clínicos através da gestão do sangue do próprio doente, mediante o diagnóstico e o tratamento específico da etiologia da anemia, bem como da preservação do sangue do próprio doente, minimizando a perda de sangue e as hemorragias, ao mesmo tempo que promove a segurança e a autonomia do doente.1
A Federação Mundial das Sociedades de Anestesiologistas (WFSA) centra-se na Gestão Perioperatória do Sangue (PBM), que consiste na gestão do sangue do doente antes, durante e após a cirurgia. Este conceito centra-se também na melhoria dos resultados dos doentes, no aumento da eficiência da utilização de recursos dispendiosos e na redução dos riscos das transfusões de sangue alogénico em contextos perioperatórios. Embora a gestão sensata da anemia e a minimização da perda de sangue sejam os pilares centrais da PBM Perioperatória WFSA, a rápida restauração e otimização dos perfis de coagulação dos doentes são essenciais para reduzir a perda de sangue perioperatória, minimizar a transfusão de sangue alogénico e melhorar os resultados dos doentes.
Apesar do papel benéfico de longa data dos produtos de plasma congelado no tratamento da coagulopatia, existe uma preocupação crescente quanto à gravidade de vários efeitos adversos relacionados com a transfusão decorrentes da utilização de produtos de plasma alogénico, incluindo o plasma fresco congelado (PFC) e o crioprecipitado. Na maioria dos contextos clínicos, é necessário um grande volume de FFP (aproximadamente 10-20 ml/kg) para o tratamento adequado da coagulopatia, mas tal está associado à sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO). Além disso, dilui outros componentes sanguíneos (por exemplo, glóbulos vermelhos e plaquetas), exacerbando os riscos induzidos pela diluição e, paradoxalmente, aumentando a hemorragia e a transfusão.2-4
A administração simultânea de componentes celulares presentes no plasma do dador pode estar associada à lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão (TRALI), a principal causa de mortalidade relacionada com a transfusão e de mortalidade após a transfusão de produtos sanguíneos que contenham plasma.⁵ Além disso, o atraso significativo devido ao processo demorado de compatibilidade cruzada do grupo sanguíneo ABO e de descongelamento antes da sua administração pode comprometer a sua eficácia e aumentar as necessidades de transfusão. Quaisquer atrasos na otimização da coagulação em doentes com hemorragia perioperatória em curso ou maciça podem agravar e, paradoxalmente, aumentar as necessidades de transfusão de produtos sanguíneos alogénicos. Por conseguinte, alcançar uma relação plasma e plaquetas/glóbulos vermelhos (RBC) alvo através da administração precoce de plasma e transfusão de plaquetas é o fator-chave para reduzir a mortalidade intra-hospitalar durante a ativação do protocolo de transfusão maciça (MTP) em doentes com traumatismos hemorrágicos. No entanto, apesar do enorme esforço, é difícil ou muitas vezes impossível transfundir FFP sem um atraso considerável e atingir a proporção rapidamente. Conforme demonstrado num ensaio prospetivo, observacional e multicêntrico sobre transfusão em traumatismos graves (Estudo PROMMTT), mesmo aplicando o MTP com o objetivo da proporção 1:1:1, atingir essa proporção em 30 minutos é quase impossível.6
Os concentrados de fatores liofilizados, o concentrado de complexo de protrombina (PCC) e os concentrados de fibrinogênio (FC) têm-se revelado, recentemente, alternativas eficazes aos produtos de plasma congelado, ao plasma fresco congelado (PFC) e ao crioprecipitado, no tratamento da hemorragia perioperatória excessiva. As principais vantagens dos concentrados de fatores liofilizados incluem a rapidez, a maior eficácia e os perfis de segurança. Para além da ausência de procedimentos de compatibilidade de grupos sanguíneos e de descongelação significativamente demorados: são armazenados à temperatura ambiente (sem necessidade de congeladores nem de dispositivos de descongelação) e podem ser administrados rapidamente imediatamente após a reconstituição. Todas estas características permitem uma correção mais rápida e adequada da deficiência de fatores de coagulação perioperatória, mesmo ao iniciar ou realizar uma MTP, do que as estratégias convencionais baseadas em plasma.
As fórmulas de alta pureza e alta concentração apresentam vantagens distintas do ponto de vista da terapia substitutiva de plasma no período perioperatório. A ausência de componentes celulares do sangue e de citocinas (liberadas pelos glóbulos brancos) pode ser uma característica muito mais segura do que os produtos plasmáticos convencionais: pode minimizar os riscos de reações relacionadas com a transfusão, incluindo TRALI e transmissão bacteriana ou viral.7, 8 A alta concentração com dosagem precisa também é benéfica para corrigir rapidamente a coagulopatia de forma preditiva, sem produzir TACO (frequente na transfusão de FFP), mesmo durante hemorragias perioperatórias maciças em curso. As suas características mais condensadas e seguras são superiores ao plasma convencional na promoção de cuidados ao doente e segurança do doente mais orientados para a medicina centrada no doente (PBM).
Inicialmente, o PCC tinha sido introduzido como uma opção alternativa para a reversão urgente dos anticoagulantes dependentes da vitamina K. No entanto, as diretrizes recentes têm vindo a recomendar cada vez mais a sua utilização no tratamento da coagulopatia induzida por hemorragia e na reposição dos fatores de coagulação em contextos perioperatórios. O PCC é produzido a partir de plasma humano e contém uma concentração dos fatores de coagulação II, VII, IX, X, proteína S e proteína C (e alguma heparina). O PCC tem uma concentração maior de fatores de coagulação, aproximadamente 25 vezes maior do que o plasma normal: uma dose única de PCC contém fatores de coagulação correspondentes às de 8 a 10 unidades de FFP. Esta característica de pequeno volume e alta dosagem seria benéfica para evitar a diluição iatrogénica de hemácias e plaquetas, que é comum na transfusão de FFP para o tratamento de coagulopatias graves. Em comparação com a estratégia baseada em FFP, a estratégia baseada em PCC poderia reduzir a transfusão de hemácias e plaquetas na cirurgia de revascularização do miocárdio.4 Proporcionou um tratamento mais eficaz do sangramento excessivo pós-CPB, o fator mais comum para induzir a transfusão de sangue alogênico em cirurgia cardíaca, sem aumentar os eventos tromboembólicos ou outros eventos adversos.3, 9 A estratégia baseada em PCC ganhou superioridade no tratamento do sangramento pós-CPB em relação à estratégia convencional baseada em FFP.2, 10 O uso off-label de PCC para tratar o sangramento mediado por fatores de coagulação em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca tem aumentado de forma constante.
Uma atualização recente das diretrizes de prática clínica da Sociedade de Cirurgiões Torácicos, da Sociedade de Anestesiologistas Cardiovasculares, Sociedade Americana de Tecnologia Extracorpórea e Sociedade para o Avanço da Gestão do Sangue (publicada em 2021, em comparação com 2011) acrescentou uma ampliação das utilizações do PCC para o tratamento de hemorragias perioperatórias e deficiências de coagulação em relação à edição anterior e passou a recomendar o uso do PCC como terapia de primeira linha para a coagulopatia refratária pós-CPB, antes de se considerar o FFP.11, 12
O fibrinogênio é o primeiro fator a atingir níveis críticos em hemorragias maciças, e a sua diluição, a «hipofibrinogenemia», deve ser tratada na fase inicial da hemodiluição e da coagulopatia. Atualmente, tanto o crioprecipitado como o concentrado de fibrinogénio (CF), dependendo da disponibilidade local, podem ser utilizados para tratar a hipofibrinogenemia. No entanto, tem-se verificado uma tendência para a transição de uma estratégia baseada no plasma para uma estratégia baseada no CF. Esta mudança de paradigma revelou-se eficaz no tratamento da coagulopatia, com a redução do uso de hemoderivados, do número de doentes a necessitar de transfusão e da incidência de TACO.13
A última atualização das diretrizes europeias sobre o tratamento de hemorragias graves e coagulopatias na sequência de traumatismos (publicada em 2023, em comparação com a de 2019) recomendou a utilização de PCC para a reversão da varfarina e para o atraso na iniciação da coagulação nos testes viscoelásticos, tendo também sugerido que não se recorra ao FFP no caso de hipofibrinogenemia quando estiverem disponíveis FC ou crioprecipitado.14-16
Entretanto, os testes viscoelásticos intraoperatórios no local de atendimento (POC) ajudam a determinar a etiologia da coagulopatia mais rapidamente do que os exames laboratoriais padrão.17-19 A rapidez dos testes POC reforçará, sem dúvida, a valiosa eficácia dos concentrados de fatores, «a rapidez», permitindo uma restauração mais rápida da coagulação, mesmo em casos de hemorragia perioperatória ativa e maciça. A combinação de testes viscoelásticos POC e concentrados liofilizados melhora significativamente o progresso clínico através da rápida restauração da hemostasia e reduz a utilização de hemoderivados adicionais.20, 21
Em conclusão, devemos estar cientes da mudança de paradigma de uma estratégia convencional que utiliza produtos plasmáticos para uma que recorre a concentrados de fatores liofilizados. Os perfis de eficácia e segurança superiores dos concentrados liofilizados estariam em consonância com o conceito fundamental da medicina baseada em evidências (PBM), que consiste em melhorar os resultados para os doentes. As suas características, a par da rapidez na preparação e na reconstituição, constituiriam também o benefício mais significativo para permitir um tratamento rápido da coagulopatia em casos de hemorragia perioperatória contínua e maciça.
A implementação da estratégia baseada em concentrados de fatores na gestão perioperatória da coagulação (PBM) facilitaria uma restauração muito mais rápida da coagulação ideal e reduziria ou minimizaria os riscos associados à transfusão, tais como a TRALI, a TACO e a infeção, que são praticamente inevitáveis na transfusão convencional de plasma. Como medida para implementar a PBM perioperatória, poderá ser necessário envidar mais esforços para alargar a estratégia baseada em concentrados de fatores, com vista a melhorar a segurança dos doentes e os resultados perioperatórios em diversos contextos cirúrgicos.
Tae-Yop Kim trabalha no Departamento de Anestesiologia do Centro Médico da Universidade de Konkuk, em Seul, na República da Coreia.
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Referências
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