Dois casos clínicos — um obstétrico e um cirúrgico — ilustram como as estratégias estruturadas de P-PBM podem auxiliar na sobrevivência e recuperação da anemia profunda quando não é utilizada a transfusão de sangue alogénico.
Por Angelina A. Gapay, MD, FPSA (Departamento de Anestesiologia, Divine Word Hospital, Tacloban City, Filipinas)
A anemia grave continua a ser um dos maiores desafios na medicina perioperatória e obstétrica. Em muitos contextos, a transfusão de glóbulos vermelhos ainda é vista como a resposta padrão quando a hemoglobina desce drasticamente. No entanto, a transfusão nem sempre está disponível, nem sempre é aceitável para os doentes e nem sempre é a opção mais segura ou sustentável. A Gestão do Sangue do Doente (GSP) , tal como endossada pela Organização Mundial de Saúde , oferece uma estrutura centrada no doente e baseada em evidências que muda o foco da transfusão isoladamente para a otimização da fisiologia, hemostasia e recuperação.
Os princípios do PBM tornam-se especialmente relevantes no cuidado de doentes que recusam a transfusão de sangue alogénico. Nestas situações, os médicos devem mudar rapidamente de uma mentalidade baseada no produto para uma estratégia baseada na fisiologia: controlar a hemorragia, restaurar e preservar a massa de glóbulos vermelhos, reduzir a perda de sangue evitável, otimizar o fornecimento de oxigénio e proteger a função dos órgãos.
Estes dois casos, um obstétrico e outro cirúrgico, mostram como uma abordagem estruturada de PBM (Patient Blood Management - Gestão Baseada no Doente) pode auxiliar na recuperação de anemia com risco de vida, mesmo em circunstâncias altamente adversas.
Caso 1: Anemia pós-parto com risco de vida numa Testemunha de Jeová
Uma primigesta de 32 anos, Testemunha de Jeová, com 38 a 39 semanas de gestação, apresentou-se em trabalho de parto com anemia persistente, apesar da suplementação oral de ferro durante toda a gravidez e de várias doses de sacarato de ferro intravenoso antes do internamento. Estava acentuadamente desnutrida, pesando apenas 42,5 kg, e queixava-se de tonturas e fome. Na avaliação, apresentava complicações adicionais, incluindo infeção urinária, pré-eclâmpsia, azotémia, T3 livre baixa e achados laboratoriais sugestivos de complexidade clínica em evolução, e não apenas de deficiência isolada de ferro. O esfregaço de sangue periférico mostrou, na sua maioria, glóbulos vermelhos normocíticos e normocrómicos, com algumas células microcíticas e discreta trombocitose.
Ao quarto dia de internamento, foi submetida a um parto vaginal com auxílio de vácuo, dando à luz um bebé de 2,3 kg, complicado por lacerações cervicais e vaginais com hemorragia. O controlo da hemorragia incluiu a reparação das lacerações, ácido tranexâmico e reanimação com coloides e cristaloides. A sua hemoglobina desceu drasticamente para 3,4 g/dL. Nesse momento, desenvolveu taquicardia e dispneia, mas, apesar dos repetidos esforços da equipa clínica, recusou a transfusão alogénica, em consonância com as suas convicções.
A gestão clínica passou então a ser totalmente baseada em hemodiálise. Recebeu doses repetidas de sacarato de ferro intravenoso, eritropoietina, vitamina B12 intravenosa, ácido fólico, oxigénio, suporte nutricional e restrição rigorosa da flebotomia. A ivabradina foi utilizada para tratar a taquicardia. O seu quadro clínico foi ainda mais complicado por ascite, derrame pleural, edema periférico grave, hipoalbuminemia acentuada e evidência ecográfica de doença parenquimatosa hepática e renal. Após discussão com a família, aceitou o tratamento com albumina e diuréticos. Apesar deste grau de comprometimento fisiológico, a sua hemoglobina subiu para 6,0 g/dL ao 8º dia pós-parto e para 9,0 g/dL na alta hospitalar, ao 18º dia. O relatório menciona ainda leucocitose grave e, posteriormente, trombocitose durante a recuperação, ambas com melhoria à medida que a hemoglobina recuperava. O seguimento a longo prazo revelou que eventualmente necessitou de diálise, sublinhando a fragilidade clínica da doente desde a admissão.
Caso 2: Anemia pós-operatória grave em doente cirúrgico idoso
Homem de 78 anos com alcoolismo crónico e história de ressecção anterior baixa por adenocarcinoma do reto após radioterapia. Foi internado para correção de uma hérnia incisional de grandes dimensões com perda de domínio. No pré-operatório, o seu estado nutricional estava otimizado e a sua hemoglobina era de 14,6 g/dL, sem comorbilidades importantes para além de doença parenquimatosa hepática ligeira.
Foi submetido a uma hernioplastia com tela, mas quatro horas depois apresentou hemorragia pós-operatória após um episódio de ânsia de vómito. As medidas iniciais, incluindo ácido tranexâmico, vitamina K e pressão sobre a ferida, não controlaram a hemorragia, e regressou ao bloco operatório seis horas após a cirurgia à hemostasia da fáscia rompida. A hipotensão intraoperatória foi tratada com solução de Ringer com hidroxietilamido e acetato. No pós-operatório, a hemoglobina desceu primeiro para 9,0 g/dL e depois para 6,5 g/dL em seis horas. Foi colocado em oxigénio de alto fluxo e iniciou-se a administração intravenosa de sacarato de ferro.
O seu quadro pós-operatório tornou-se muito mais complexo. Desenvolveu lesão renal aguda com hipercaliémia e taquicardia supraventricular, ambas responsivas ao tratamento. Posteriormente, a perfuração intestinal e as fístulas intestinais recorrentes exigiram novas intervenções cirúrgicas. No oitavo dia pós-operatório, enquanto se observava outra fístula, a hemoglobina desceu ainda mais para 4,8 g/dL. Em vez de tomar decisões precipitadas, ineficazes ou fisiologicamente prejudiciais, a equipa utilizou os princípios da gestão do metabolismo do sangue (PBM) para criar tempo para a recuperação: oxigenoterapia contínua, ferro intravenoso até uma dose cumulativa de 1.200 mg, eritropoietina, vitamina B12, ácido fólico, nutrição parentérica, antimicrobianos, hidratação, espirometria de incentivo, fisioterapia respiratória, fisioterapia física, prevenção de hemorragias gastrointestinais e prevenção de trombose venosa profunda.
Notavelmente, apesar da anemia profunda, pneumonia, lesão renal e quatro cirurgias em duas semanas, o doente manteve-se suficientemente estável para continuar a recuperação sem transfusão alogénica. No momento da quarta cirurgia, ao 13º dia pós-operatório, a pneumonia e a lesão renal aguda tinham resolvido e a hemoglobina tinha aumentado para 7,1 g/dL. Teve alta hospitalar após seis semanas de internamento, hemodinamicamente estável, com hemoglobina de 10,4 g/dL.
| Variável | Caso 1 Hemorragia pós-parto | Caso 2 Caso cirúrgico |
| Perfil do doente | Testemunha de Jeová de 32 anos, primigesta; desnutrição grave e doença multissistémica. | Homem de 78 anos, Testemunha de Jeová, submetido a cirurgia abdominal de grande porte; otimizado no pré-operatório. |
| Gatilho clínico | Parto assistido por vácuo com lacerações e hemorragia grave. | Hemorragia pós-operatória que exigiu reintervenção cirúrgica e hemostasia. |
| Hemoglobina mais baixa | 3,4 g/dL | 4,8–6,0 g/dL |
| Ferro intravenoso | Sacarato de ferro 200 mg em dias alternados (dias 1 a 9), num total de 1.000 mg. | Sacarato de ferro: 200-300 mg por dia durante 3 dias → 100 mg (Dia 5), totalizando 1.200 mg |
| Eritropoietina | 4.000 UI em 2 doses, depois 10.000 UI em 3 doses (em dias alternados) | Dose única de 6.000 UI |
| Hematínicos adjuvantes | Vitamina B12 e ácido fólico | Vitamina B12 e ácido fólico |
| Terapêutica com ferro após a alta hospitalar | Ferro oral durante 1 mês | Ferro sacrosomal OD ×20 dias |
| Controle de hemorragia | Reparação cirúrgica + ácido tranexâmico. Sem concentrados de fator (indisponíveis). CCT | Reoperação + ácido tranexâmico + vitamina K. Sem concentrados de fator (indisponíveis). CCT |
| Otimização fisiológica | Oxigenoterapia, ivabradina, controlo de fluidos, restrição rigorosa da flebotomia, suporte nutricional. | Oxigénio de alto fluxo, suporte hemodinâmico, fisioterapia, controlo de infecção. |
| Complicações | Pré-eclâmpsia, disfunção renal e hepática, ascite, derrame pleural; posteriormente, diálise. | Lesão renal aguda, pneumonia, perfuração/fuga intestinal, cirurgias múltiplas. |
| Hemoglobina na alta | 9,0 g/dL (Dia 18) | 10,4 g/dL (aproximadamente 6 semanas) |
| Acompanhamento de Hb | Não relatado | 13,4 g/dL após otimização adicional do ferro oral |
| Duração da estadia | 18 dias | ~6 semanas |
| Resultado | Sobrevivência com sequelas renais crónicas | Sobrevivência com recuperação hematológica completa |
CCT, Ensaios de Coagulação Convencionais.
O que nos ensinam estes casos
Estes dois casos demonstram que, quando o sangue alogénico é recusado ou não pode ser utilizado, os médicos não estão impotentes. O PBM (Patient Blood Management) oferece uma estrutura prática para a ação.
Em primeiro lugar, ambos os casos realçam que a anemia grave deve ser entendida como um estado fisiológico dinâmico. A questão fundamental não é apenas "Qual é o nível de hemoglobina?", mas também "A hemorragia está controlada? O fornecimento de oxigénio está a ser garantido? Estamos a minimizar novas perdas de sangue? Estamos a estimular a eritropoiese? Estamos a proteger o coração, os pulmões, os rins e o cérebro durante a recuperação?".
Em segundo lugar, ambos os casos demonstram que a recuperação da hemoglobina é raramente o resultado de uma única intervenção. O que fez a diferença foi o uso coordenado de múltiplas medidas de bioimpedância: controlo hemostático, suporte de oxigénio, reposição de ferro, eritropoietina, vitaminas, terapia nutricional, minimização da flebotomia e tratamento de complicações como infeção, disfunção renal e compromisso respiratório.
Em terceiro lugar, estes relatos recordam-nos que a autonomia do doente e a excelência clínica devem caminhar juntas. Cuidar de doentes que recusam uma transfusão não significa fazer menos. Significa pensar com mais clareza, agir mais cedo e aplicar a gestão do sangue do doente com mais rigor.
A mensagem mais abrangente para a prática
Para anestesiologistas, obstetras, cirurgiões, intensivistas e equipas multidisciplinares, estes casos reforçam uma verdade mais abrangente: a gestão do sangue do doente (PBM, na sigla em inglês) não é apenas um programa de redução de transfusões. É uma estratégia para um cuidado mais seguro, mais criterioso e mais resiliente. Quando bem aplicado, pode ajudar os médicos a lidar com alguns dos cenários mais desafiantes da medicina moderna, incluindo anemia profunda, stress fisiológico contínuo e comorbilidades complexas, respeitando sempre os valores do doente.
Neste sentido, a lição mais importante destes dois casos não é simplesmente a de que ambos os doentes sobreviveram. É que a sobrevivência foi possível ao substituir a dependência reflexiva da transfusão por um cuidado deliberado, multimodal e orientado pela fisiologia.
Mensagens principais
- A anemia grave deve ser tratada como uma emergência fisiológica, e não simplesmente como um factor que justifica uma transfusão.
- A terapia com plasma rico em plaquetas (PBM) pode contribuir para a sobrevivência mesmo em casos de anemia profunda, através de cuidados multimodais coordenados.
- O controlo rápido da hemorragia, a minimização da perda sanguínea iatrogénica e o apoio ativo ao fornecimento de oxigénio são fundamentais para o sucesso.
- O ferro, a eritropoietina, a suplementação vitamínica, o suporte nutricional e os cuidados adequados dos órgãos podem criar o tempo necessário para a recuperação da hemoglobina endógena.
- O respeito pela autonomia do doente não impede a prestação de cuidados de elevada qualidade. Exige uma resposta estruturada e proativa da gestão de benefícios do doente.
Referências
1. Organização Mundial de Saúde. Gestão do sangue do doente e utilização clínica do sangue. Genebra: WHO ; 2021.
2.º Shander A, et al. Recomendações da Conferência Internacional de Consenso sobre a Gestão da Anemia em Doentes Cirúrgicos. Anesth Analg. 2021;132:1368–1390.
3.º Shakur-Still H, et al. Ácido tranexâmico para hemorragia pós-parto: o quê, quem e quando. Lancet. 2017;389:2105–2116.
4.º Carson JL, et al. Ensaios clínicos de limiares de transfusão de glóbulos vermelhos: uma revisão sistemática e meta-análise atualizada. Lancet. 2016;387:127–136.
5.º Spahn DR, et al. Gestão do sangue do doente: avanços recentes e direções futuras. Lancet. 2019;393:123–134.
