Efeitos neurológicos adversos em doentes pediátricos e jovens adultos submetidos a anestesia geral

WFSA sobre efeitos neurológicos adversos em doentes pediátricos e jovens adultos submetidos a anestesia geral.

Esta declaração foi elaborada sob a liderança do Comité de Anestesia WFSA , em colaboração com especialistas internacionais, organizações parceiras e colaboradores de toda a comunidade global de anestesia.

A WFSA alertar os seus membros para um fenómeno emergente que poderá estar associado a resultados neurológicos adversos em doentes submetidos a anestesia geral.

Desde julho de 2025, comunicados das Sociedades de Anestesiologistas do^Chile¹,^{da Colômbia²},^{da Venezuela³},^{de Espanha⁴} e dos Estados Unidos da^América⁵ têm descrito relatos de casos isolados de doentes pediátricos de ascendência venezuelana que apresentaram comprometimento neurológico grave ou não acordaram após a anestesia geral.

Yanez Hinojosa et^al.⁶ descreveram sete casos — seis crianças e um adulto, todos com mãe venezuelana — que sofreram complicações neurológicas graves ou faleceram após anestesia geral. Este facto é relevante, uma vez que a herança do ADN mitocondrial é materna. Foi levantada a hipótese de que problemas na cadeia respiratória mitocondrial possam ser os responsáveis.

Sanz-Pons et^al.⁷ realizaram estudos clínicos e genéticos em sete doentes que sofreram uma deterioração neurológica aguda grave na sequência de anestesia geral. A linhagem materna de cinco dos doentes pôde ser rastreada até ao estado de Carabobo, na Venezuela. Foram identificadas várias variantes genéticas mitocondriais, tendo os autores focado em duas específicas – m.15164T>C no MT-CYB, que codifica a subunidade citocromo b no complexo III da cadeia de transporte de elétrons, e m.11232T>C no MT-ND4, que codifica a subunidade ND4 do complexo I.

Sabe-se que os anestésicos voláteis inibem o complexo I mitocondrial, diminuindo a produção de ATP e suprimindo a atividade do sistema nervoso central. Quando mitocôndrias anormais são expostas a anestésicos voláteis, isso pode criar instabilidade no interior das mitocôndrias, levando à destruição da produção de energia intracelular. Clinicamente, isto pode resultar em disfunção multiorgânica, incluindo a incapacidade de despertar após uma anestesia geral. Sanz-Pons et al. descobriram, nos seus estudos in vitro, que quando as células com a variante genética m.11232T>C foram expostas ao sevoflurano, verificou-se «uma supressão pronunciada do consumo de oxigénio mitocondrial, com efeitos proeminentes nas vias respiratórias dependentes do complexo I».

Enquanto a comunidade de anestesiologia aguarda a publicação de mais evidências submetidas a revisão por pares, a WFSA os anestesiologistas utilizem as seguintes medidas de triagem para identificar os doentes que possam apresentar um risco acrescido associado à anestesia geral:

1. Pacientes com ascendência materna venezuelana
2. Pacientes com antecedentes de problemas anestésicos na linha materna, o que pode indicar disfunção mitocondrial, tais como:
   1. Despertar tardio inesperado ou inexplicável após uma anestesia geral
   1. Fraqueza inesperada após anestesia geral, como depressão respiratória
   1. Problemas neurológicos inesperados após a anestesia geral, tais como ataxia
   1. Morte súbita inexplicável após uma anestesia geral
3. Pacientes de qualquer ascendência que tenham antecedentes familiares maternos das complicações descritas no critério 2 acima. Tendo em conta os padrões migratórios e a possibilidade de a variante m.11232T>C não se limitar à linhagem venezuelana, os médicos devem manter um elevado grau de suspeita quando houver antecedentes anestésicos maternos relevantes, independentemente da ascendência declarada.

Para os doentes que cumprem os critérios acima referidos, as recomendações em matéria de anestesia são as seguintes:

• Consulta da equipa multidisciplinar incluindo, entre outros, anestesistas, médicos especialistas em medicina metabólica e/ou neurologia, especialistas em genética e cirurgiões, juntamente com o doente e a sua família, para ponderar:
  • a urgência do processo
  • aconselhamento
  • exames pré-operatórios adequados, tendo em conta que:
    • Os testes genéticos para a variante genética do ADN mitocondrial m.11232T>C podem estar disponíveis em alguns países
    • A impossibilidade de realizar testes genéticos em doentes identificados como estando em risco não deve impedir que estes recebam cuidados anestésicos/cirúrgicos
    • técnica anestésica
    • técnica cirúrgica
• Considere o local mais adequado e os recursos disponíveis para prestar cuidados de anestesia a estes doentes, incluindo equipamento e recursos farmacológicos, bem como conhecimentos especializados em anestesia. Tal poderá exigir a transferência dos doentes para outro centro, caso o seu estado clínico o permita.
• Evite o uso de anestésicos voláteis
• Evitar rigorosamente e descontaminar o equipamento: Em doentes com suspeita de risco, recomenda-se a evitação absoluta do sevoflurano. Em consonância com os princípios de precaução aplicados na hipertermia maligna, as instituições devem exigir a utilização de circuitos de anestesia limpos e não contaminados (recorrendo a protocolos de lavagem e filtros de carvão ativado) para prevenir a exposição a resíduos de anestésicos voláteis. Trata-se de uma intervenção de baixo impacto e elevado benefício que pode salvar vidas.
• Preferência pela anestesia regional
  • Sempre que adequado, deve recorrer-se à anestesia neuroaxial ou a bloqueios nervosos periféricos para minimizar a exposição sistémica ao fármaco.
• Utilização da anestesia intravenosa total (TIVA)
  • Embora a TIVA seja geralmente preferida em detrimento dos agentes voláteis para doentes com distúrbios do complexo I mitocondrial, é necessário ter precaução com o propofol. O propofol também afeta a função mitocondrial⁸. Sanz-Pons et al. descobriram que, quando as células portadoras da variante genética m.11232T>C do ADN mitocondrial eram expostas ao propofol, verificava-se uma diminuição do consumo celular de oxigénio dependente da dose; no entanto, essa diminuição era comparável à observada nas células de controlo. Ao utilizar a anestesia intravenosa total (TIVA), recomenda-se o recurso à anestesia multimodal, de modo a evitar a utilização de propofol ou a administrá-lo na concentração mínima eficaz. Tal pode incluir, entre outros, o uso de:
    • infusões de dexmedetomidina
    • opioides de ação curta ou ultracurta, por exemplo, remifentanil
    • quetamina
    • benzodiazepinas
• Monitorização neurológica
  • Recomenda-se vivamente a utilização de electroencefalografia processada (por exemplo, BIS, Sedline, Entropy) para monitorizar a atividade cerebral, prevenir a supressão em rajadas e garantir uma profundidade adequada da anestesia, utilizando a quantidade mínima de agente anestésico. Os doentes com doenças mitocondriais podem apresentar uma diminuição rápida dos valores da electroencefalografia processada após a exposição a anestésicos voláteis.
• Monitorização pós-operatória
  • Todos os doentes de risco devem ter um plano de monitorização pós-operatória explicitamente definido. A deterioração neurológica pode apresentar um início tardio. Nos casos em que existam unidades de cuidados intensivos ou de cuidados de alta dependência, deve considerar-se a admissão após a anestesia geral. Recomenda-se uma observação prolongada na sala de recuperação, com uma avaliação neurológica, no mínimo, de hora a hora, durante pelo menos quatro horas após a anestesia, devendo estar documentados, antes do procedimento, critérios claros de escalonamento. Os doentes e as famílias devem ser encorajados a contactar a equipa de anestesia caso surjam novos achados neurológicos nas primeiras semanas após a anestesia.
• Vigilância de incidentes
  • Caso um doente apresente um défice neurológico inesperado ou não consiga acordar após a anestesia, os profissionais de saúde devem comunicar o incidente a um sistema de notificação de incidentes de anestesia, por exemplo, o Sistema de Notificação de Incidentes de Anestesia (AIRS) (https://www.asahq.org/aqi/registries/airs).

Considerações para contextos com recursos limitados

A WFSA que muitos dos seus membros exercem a sua atividade em contextos em que o acesso a meios de monitorização avançados, a consultas com especialistas e a um formulário farmacológico completo pode ser limitado. As orientações que se seguem destinam-se a esses contextos.

• Quando não é possível realizar monitorização neurológica por eletroencefalografia
  • Evite totalmente o uso de agentes anestésicos voláteis em doentes de risco, uma vez que esta continua a ser a medida de mitigação de risco mais importante, independentemente da disponibilidade de monitorização
  • Ao utilizar a TIVA, ajuste a dosagem de acordo com os sinais clínicos da profundidade da anestesia (por exemplo, resposta hemodinâmica, movimentos, lacrimação) e utilize as doses mínimas eficazes de todos os agentes
• Quando a disponibilidade de medicamentos para a TIVA é limitada
  • A TIVA continua a ser a técnica preferida. Nos casos em que os agentes de TIVA habitualmente utilizados (por exemplo, propofol, remifentanil, dexmedetomidina) não estejam disponíveis:
    • A cetamina deve ser considerada o agente principal. Está amplamente disponível a nível mundial, possui um perfil de segurança bem estabelecido e não partilha o mesmo mecanismo de inibição do complexo I mitocondrial que os agentes voláteis. Pode ser utilizada como único agente anestésico ou como base de um regime multimodal
    • As benzodiazepinas (por exemplo, o midazolam), combinadas com a cetamina, podem proporcionar uma anestesia e uma ansiolise adequadas em muitos contextos de procedimentos
    • A dexmedetomidina, quando disponível, constitui um valioso complemento à anestesia à base de cetamina. Proporciona sedação e analgesia sem depressão respiratória, reduz os fenómenos de despertar associados à cetamina, tais como a disforia e a agitação, e possui propriedades que permitem reduzir a utilização de opióides — tornando-a um complemento particularmente útil em contextos com recursos limitados, onde o tratamento das complicações pós-anestésicas pode revelar-se mais complexo.
    • As técnicas de anestesia local e regional devem ser utilizadas ao máximo para reduzir a dose necessária de qualquer agente sistémico
• Quando não é possível realizar testes genéticos
  • Os testes genéticos para a variante m.11232T>C do ADN mitocondrial não estarão disponíveis em muitos países. Isso não deve atrasar nem impedir a prestação de cuidados cirúrgicos ou anestésicos aos doentes que deles necessitem. Os doentes identificados como estando em risco através de critérios de rastreio clínico devem ser tratados de acordo com estas recomendações de precaução, independentemente de ser possível obter uma confirmação genética.
• Quando a transferência para um centro de nível superior não é viável
  • Recomenda-se a transferência para um centro de nível superior quando clinicamente indicado, especialmente no caso de procedimentos eletivos. No entanto, quando a transferência não for possível — devido ao estado clínico do doente, a fatores geográficos ou a limitações de recursos —, recomenda-se a seguinte abordagem:
    • No caso de procedimentos urgentes ou de emergência em que o adiamento não seja seguro, deve proceder utilizando a técnica mais segura disponível, dando prioridade à anestesia regional e à anestesia intravenosa total (TIVA) à base de cetamina, evitando o uso de agentes voláteis
    • Certifique-se de que o profissional de anestesia mais experiente disponível se encarrega do caso
    • Plano para acompanhamento pós-operatório prolongado (ver abaixo)
• Acompanhamento pós-operatório em contextos com recursos limitados
  • Nos casos em que existam unidades de cuidados intensivos ou de cuidados de alta dependência, deve considerar-se a admissão de doentes de risco após anestesia geral. Em contextos com recursos mais limitados, recomenda-se uma observação prolongada na sala de recuperação, com uma avaliação neurológica, no mínimo, de hora a hora, durante pelo menos quatro horas após a anestesia, devendo estar documentados, antes do procedimento, critérios claros para o encaminhamento para cuidados intensivos.

É importante referir que esta declaração constitui uma estratégia de rastreio preventivo e de segurança, enquanto a comunidade de anestesiologistas aguarda a publicação de mais evidências, sujeitas a revisão por pares, sobre esta questão. A Sociedade Americana de Anestesiologistas criou uma página web (https://www.asahq.org/advocating-for-you/genetic-anesthesia-neurologic-mortality-risks) com recursos para a comunidade de anestesiologistas, que será atualizada à medida que ocorrerem novos desenvolvimentos.

A visão da WFSA «Acesso universal a uma anestesia segura», sendo imperativo que todas as pessoas, independentemente da sua origem, recebam cuidados perioperatórios equitativos e atempados.

Referências

1. Sociedade de Anestesiologia do Chile. Comunicado às Sociedades Médicas do Chile Assunto: Relatório sobre casos graves em pacientes pediátricos após cirurgia eletiva sob anestesia geral. [Online] 17 de julho de 2025. https://www.sachile.cl/noticias/comunicado-a-sociedades-medicas-de-chile.html.

2. Sociedade Colombiana de Anestesiologia e Reanimação. A comunidade de anestesiologistas apela ao rigor na interpretação dos relatórios sobre doenças mitocondriais. [Online] 16 de julho de 2025. https://scare.org.co/noticias/rigor-enfermedades-mitocondriales/.

3. Sociedade Venezuelana de Anestesiologia. Comunicado informativo da Sociedade Venezuelana de Anestesiologia sobre a suscetibilidade aos anestésicos gerais em doentes de origem venezuelana. Academia Nacional de Medicina da Venezuela. [Online] 4 de fevereiro de 2026. https://academianacionaldemedicina.org/de-interes/comunicado-informativo-de-la-sociedad-venezolana-de-anestesiologia-en-relacion-a-la-susceptibilidad-a-los-anestesicos-generales-en-pacientes-de-origen-venezolano/.

4. Sociedade Espanhola de Anestesiologia, Reanimação e Terapia da Dor (SEDAR). Comissão Executiva da SEDAR, Comissão Científica Permanente e de Anestesia da SEDAR, Grupo de Trabalho mtND4 – Pediatria. Alerta médico: mutação genética em crianças de origem venezuelana e complicações anestésicas. [Online] 2025. [Consultado em: 4 de janeiro de 2026.] https://www.sedar.es/images/images/site/ACTUALIZACIONES/2025/SEPTIEMBRE/Draft_V8def_v02.pdf.

5. Comunicação conjunta da Sociedade Americana de Anestesiologistas e da Sociedade de Anestesia Pediátrica. Atualização sobre complicações neurológicas graves e morte após anestesia geral em doentes adultos e pediátricos de ascendência venezuelana [Online] 27 de janeiro de 2026 [Consultado em: 8 de abril de 2026] https://www.asahq.org/advocating-for-you/guidance/asa-spa-neurological

6. Yanez Hinojosa, Constanza I., M.D., M.M.Sc. et al. Potencial suscetibilidade farmacogenética mitocondrial a eventos neurológicos graves após anestesia geral: Relatório do Ministério da Saúde do Chile. Anesthesiology. [ Online] 17 de fevereiro de 2026. [Consultado em: 4 de março de 2026.] https://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/9900/potential_mitochondrial_pharmacogenetic.904.aspx.

7. Sanz-Pons, Javier, M.S., Aladrén-Herrer, Celia, M.S., Ortigoza-Escobar, Juan Darío, M.D., Ph.D., López-Gallardo, Ester, Ph.D., Martín-Navarro, Antonio, Ph.D., Lanz-Martínez, Carlos Alberto, M.D., Camacho-Medina, Yohanna Alexandra, M.D., Fernández-González, Isabel, M.D., Urbano, Javier, M.D., Ph.D., Montoya, Julio, Ph.D., Hernández-Castillo, Yaremy, M.D., Ph.D., Bayona-Bafaluy, Pilar, Ph.D., Ruiz-Pesini, Eduardo, Ph.D. Efeitos de uma variante genética mitocondrial na hipersensibilidade ao sevoflurano. Anesthesiology ():10.1097/ALN.0000000000006029, 9 de março de 2026. | DOI: 10.1097/ALN.0000000000006029

8. Hsieh, V, MD, Krane, E e Morgan, P. Doenças mitocondriais e anestesia. Journal of Inborn Errors of Metabolism & Screening, 2017, vol. 5, pp. 1-5.