Les experts abordent les principaux défis du P-PBM pédiatrique, notamment les stratégies de transfusion, la prise en charge de l'anémie et les moyens de surmonter les limitations des ressources.
Aperçu du webinaire de WFSA
La WFSA a récemment organisé un webinaire sur la mise en œuvre globale de la gestion du sang des patients en pédiatrie périopératoire (P-PBM) en tant que norme de soins : Appliquer les principes de la P-PBM en pédiatrie.
La session a exploré les stratégies d'intégration du P-PBM dans les environnements à ressources limitées et a abordé les défis critiques, y compris l'impact et la gestion de l'anémie préopératoire chez les patients de chirurgie pédiatrique.
Au cours du webinaire, les participants ont posé des questions pertinentes, mais les contraintes de temps n'ont pas permis d'y répondre en temps réel.
Pour combler cette lacune, les intervenants du webinaire, le Dr Maria Alejandra Echeto, le Dr Susan M. Goobie et le Dr Heidi Meyer, poursuivent la conversation en apportant leurs points de vue d'experts.
Q&R
Quel est votre point de vue sur la transfusion ciblée dans un contexte où les ressources sont limitées et où le dépistage en laboratoire est médiocre ?
Excellente question ! Les principes de la gestion du sang du patient (GSP) sont les mêmes partout, mais la limitation des ressources peut rendre la mise en œuvre difficile. Dans les interventions chirurgicales où l'on s'attend à une perte de sang importante, une bonne communication entre les anesthésistes et les chirurgiens est essentielle. Les tests d'hémoglobine (Hb) en laboratoire sont généralement disponibles, même si les tests au point d'intervention ne le sont pas, mais les résultats peuvent prendre du temps - il faut donc planifier en conséquence.
Les anesthésistes doivent être des détectives lorsqu'il s'agit de perte de sang. Ils doivent surveiller de près les volumes d'aspiration, le poids des écouvillons et les liquides d'irrigation, tout en étant attentifs aux signes cliniques tels que la tachycardie, l'hypotension et la lenteur du remplissage capillaire. Estimez à l'avance la perte de sang admissible pour guider les décisions de transfusion.
Les stratégies de PBM - acide tranexamique, hémostase méticuleuse, hypotension contrôlée et optimisation des fluides - contribuent à minimiser les transfusions, en particulier lorsque le sang est rare. Si le risque d'hémorragie majeure est élevé, la chirurgie par étapes peut être la solution la plus sûre. Et n'oubliez pas que toute possibilité d'optimisation de l'Hb préopératoire doit être utilisée dans la mesure du possible !
Monitoring urine output (<0.5 mL/kg/h) is another practical method for evaluating organ perfusion, while basic haemodynamic assessments, such as blood pressure and persistent tachycardia, provide additional clues. Pulse oximetry, if available, is useful for detecting hypoxaemia but should be interpreted alongside other findings, particularly when Hb levels are low. If there is access to blood gases, then these are also really helpful.
Comment évaluer l'oxygénation des tissus chez les nouveau-nés et les nourrissons pour décider d'une transfusion, plutôt que de se contenter d'un chiffre HB ?
Chez les nouveau-nés et les nourrissons, l'oxygénation des tissus est bien plus importante que la simple recherche d'un taux d'Hb. La meilleure approche consiste à combiner les signes cliniques, les marqueurs métaboliques et la surveillance de la perfusion. Il faut rechercher une tachycardie persistante, un retard dans le remplissage capillaire, des extrémités froides ou une détresse respiratoire, car ces signes peuvent indiquer un mauvais apport d'oxygène.
L'analyse des gaz du sang et les niveaux de lactate permettent d'évaluer le métabolisme anaérobie, tandis que la saturation veineuse en oxygène (si elle est disponible) donne un aperçu de l'extraction globale d'oxygène. La spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS) est un excellent outil non invasif pour surveiller les tendances de l'oxygénation cérébrale et somatique, et l'échocardiographie permet d'évaluer le débit cardiaque si nécessaire.
Si la perfusion est compromise malgré des signes vitaux stables, une transfusion peut être justifiée, mais si l'enfant est stable, une approche plus restrictive est souvent sûre. Il s'agit d'adapter la décision au patient, et pas seulement aux résultats de laboratoire.
Dans les régions à faibles ressources, l'évaluation d'un apport insuffisant d'oxygène aux tissus peut s'avérer difficile et nécessite une combinaison de signes cliniques et d'outils de base au chevet du patient. Les principaux indicateurs sont l'altération de l'état mental, la tachycardie, l'hypotension, la froideur des extrémités et le retard du remplissage capillaire, qui suggèrent tous une perfusion compromise.
Quand faut-il utiliser du plasma frais congelé (PFC) ?
La décision d'utiliser le PFC dépend réellement de la situation clinique et de la disponibilité d'autres produits sanguins. Bien que le PFC contienne tous les facteurs de coagulation, sa teneur en fibrinogène est inférieure à celle du cryoprécipité ou du concentré de fibrinogène.
Le fibrinogène étant souvent le premier facteur de coagulation à chuter en cas d'hémorragie majeure, j'ai tendance à préférer le cryoprécipité dans ma pratique, en particulier chez les nouveau-nés septiques présentant un tableau de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou après un pontage cardiopulmonaire en chirurgie cardiaque pédiatrique, où un remplacement rapide du fibrinogène est essentiel.
Idéalement, les décisions de transfusion devraient être guidées par des tests de coagulation au chevet du patient, comme les tests viscoélastiques, qui fournissent une approche plus ciblée de la gestion des anomalies de la coagulation. Cela dit, il y a des cas où le PFC est nécessaire, par exemple en cas de résistance à l'héparine lorsque les concentrés d'antithrombine ne sont pas disponibles, ce qui est souvent le cas dans mon établissement.
En fin de compte, la disponibilité des ressources joue un rôle important dans la prise de décision, en particulier dans les pays à faibles ressources.
Quelle est l'efficacité de la thérapie par composants sanguins ?
Merci pour votre question. L'efficacité de la thérapie par composants sanguins est complexe et dépend du composant sanguin spécifique et de l'indication clinique de la transfusion.
La clé, c'est le timing et l'adaptation - donner le bon produit au bon patient au bon moment. Dans des contextes tels que la traumatologie ou la chirurgie, une utilisation précoce peut faire une grande différence, mais la surtransfusion comporte des risques tels que le TRALI (lésion pulmonaire liée à la transfusion) et le TACO (surcharge liquidienne).
C'est pourquoi une approche restrictive de la transfusion est souvent préférée, avec des outils de diagnostic tels que les tests viscoélastiques qui aident à déterminer ce qui est réellement nécessaire. Et bien sûr, une surveillance étroite est essentielle, non seulement pour l'efficacité, mais aussi pour les complications telles que les réactions immunitaires et les infections. En fin de compte, il s'agit de trouver le bon équilibre entre la correction des déficits et l'évitement des transfusions inutiles.
À partir de quel taux de HB et d'HCT (hématocrite) l'intervention chirurgicale d'un patient pédiatrique doit-elle être reportée ou annulée ?
Cela dépend vraiment de l'indication, du type et de l'urgence de l'opération - si l'intervention est suffisamment urgente, il peut être nécessaire de procéder et même de transfuser malgré un taux d'Hb bas.
La cause du faible taux d'hémoglobine est également importante, qu'elle soit aiguë ou chronique. Par exemple, les patients souffrant d'une maladie rénale chronique présentent souvent une anémie chronique, et nous évitons généralement de les transfuser, sauf en cas d'absolue nécessité.
Combien de temps l'intervention chirurgicale peut-elle être reportée si le patient prend des suppléments de fer par voie orale ?
La durée pendant laquelle l'intervention chirurgicale peut être reportée tout en utilisant du fer oral dépend de la gravité et du type d'anémie, de l'urgence de l'intervention et de la réponse du patient à la supplémentation. Pour les cas électifs, un report d'au moins 4 à 6 semaines permet une augmentation significative du taux d'hémoglobine, mais en cas de carence en fer fonctionnelle, la réponse peut être minime.
Idéalement, la réponse devrait être surveillée pour guider la suite de la prise en charge. Dans les cas urgents, il peut être nécessaire de procéder à l'opération tout en optimisant d'autres stratégies de gestion du sang, telles que la minimisation des pertes de sang et l'utilisation de l'acide tranexamique. En fin de compte, il s'agit de trouver un équilibre entre la correction de l'anémie et l'urgence chirurgicale.
Le fer intraveineux peut-il provoquer une anaphylaxie ?
Dans l'hôpital pédiatrique où je travaille, nous utilisons parfois du fer par voie intraveineuse et, bien que nous n'ayons pas constaté de réactions anaphylactiques, nous restons attentifs à ce problème. Chez les adultes, les recherches montrent que le fer dextran et le ferumoxytol présentent un risque d'anaphylaxie 3 à 8 fois plus élevé que le fer sucré, le fer dextran présentant le risque cumulatif le plus élevé.
La bonne nouvelle est que le risque global est très faible, les études ne faisant état que de 0,4 à 0,5 cas pour 10 000 premières doses. Chez les enfants, les produits à base de fer IV de deuxième génération, tels que le sucrose de fer et le gluconate de fer, sont largement utilisés et rarement associés à des réactions graves. Bien que ces données soient rassurantes, une surveillance attentive reste essentielle, en particulier chez les patients pédiatriques où les réactions graves sont moins bien documentées.
Pour le dosage du fer par voie intraveineuse, je vous conseille de lire cet article.
Pour les patients atteints de septicémie et d'anémie, recommanderiez-vous des déclencheurs de transfusion plus élevés ?
La recherche, y compris l'essai TRIPICU, a montré que chez les enfants hémodynamiquement stables, gravement malades et atteints de sepsis, un seuil de transfusion restrictif (≤7,0 g/dL) est tout aussi sûr qu'une approche libérale et réduit de manière significative les transfusions de globules rouges. De même, les essais ETTNO et TOP chez les prématurés soutiennent l'utilisation de seuils de transfusion plus bas que ceux précédemment recommandés.
Cela dit, les décisions en matière de transfusion ne doivent pas être basées uniquement sur des chiffres, mais sur l'ensemble du tableau clinique. En cas de choc septique, par exemple, un taux d'Hb plus élevé peut être nécessaire pour optimiser l'apport d'oxygène et le fonctionnement des organes. Ainsi, si les seuils restrictifs sont efficaces dans de nombreux cas, il existe des situations où le maintien d'un taux d'Hb plus élevé est la bonne décision. Tout dépend de facteurs spécifiques au patient et d'un jugement clinique en temps réel.
Pouvez-vous nous faire part de vos recommandations et de votre expérience concernant l'utilisation de la récupération cellulaire et de l'érythropoïétine (EPO) dans votre pratique, y compris les populations et les dosages ?
Nous utilisons la récupération cellulaire dans les cas où une perte de sang importante est anticipée et, dans notre contexte, elle est gérée par les perfusionnistes, bien que dans de nombreux endroits, elle relève de la responsabilité de l'équipe d'anesthésie. Il existe des preuves solides de son rôle dans la réduction des transfusions allogéniques en chirurgie pédiatrique, en particulier dans des procédures telles que la fusion vertébrale pour la scoliose. Cependant, son coût élevé reste un obstacle majeur à une utilisation plus large.
L'érythropoïétine (EPO) n'est pas utilisée actuellement dans notre pratique de PBM au Cap, bien que nous y ayons accès. L'indication la plus forte reste la maladie rénale chronique, et elle est généralement réservée à ces patients plutôt que d'être utilisée de manière routinière dans la gestion du sang périopératoire. Il y a moins de preuves de son utilisation dans la gestion du sang pédiatrique que dans la gestion du sang adulte. Comme pour le sauvetage cellulaire, le coût est un facteur limitant majeur, ce qui le rend moins faisable en tant que stratégie standard dans les environnements à ressources limitées.
Le dosage de l'érythropoïétine (EPO) chez les patients pédiatriques varie en fonction de plusieurs facteurs. Les jeunes enfants, en particulier ceux de moins d'un an, nécessitent souvent des doses plus élevées que les enfants plus âgés. Le stade de la maladie rénale chronique (MRC) et le fait que le patient soit ou non sous dialyse influencent également la fréquence des doses. L'efficacité étant variable, la réponse au traitement doit être surveillée et des ajustements doivent être effectués si nécessaire.
Le type d'agent stimulant l'érythropoïèse (ASE) est également important - la plupart des données sur le dosage chez les enfants concernent l'érythropoïétine alfa et bêta, tandis que les preuves concernant la darbépoïétine alfa sont en train d'émerger. Les taux d'Hb et la vitesse d'augmentation de l'Hb doivent guider les ajustements, une augmentation progressive de 1 à 2 g/dL par mois étant généralement considérée comme sûre. Cependant, les dosages pédiatriques varient considérablement et un traitement individualisé est essentiel pour optimiser la réponse tout en minimisant les risques.
Que faire des patients brûlés qui entrent en salle d'opération pour de multiples soins et interventions chirurgicales ?
Excellente question ! Dans l'hôpital pour enfants où je travaille, nous effectuons environ 400 à 500 opérations de brûlures par an. Je ne suis pas certain qu'un grand nombre d'entre elles soient classées comme électives, mais après la chirurgie cardiaque, c'est l'endroit où nous administrons le plus souvent des transfusions de concentrés de globules rouges (PRBC) en raison d'une perte de sang importante pendant le débridement des brûlures.
We typically follow restrictive transfusion triggers whenever possible, aiming for <7.0 g/dL in stable patients and <8.0 g/dL in those actively bleeding. Several factors help estimate expected blood loss, including the burn’s surface area, severity, type, and age of burn injury. But one of the most important factors is the location of the burn—scalp burns, for example, bleed heavily!
En fonction de la perte de sang anticipée et de l'Hb initiale du patient, la transfusion préopératoire peut parfois être la meilleure option. L'utilisation d'une formule de perte sanguine maximale estimée, comme la formule de Gross, peut également être très utile pour décider s'il faut procéder à un groupage et à un dépistage ou à un cross-match avant l'intervention chirurgicale.
Comment mettre en œuvre la PMP chez les enfants des Témoins de Jéhovah ?
Les principes de la PBM restent les mêmes, mais pour les patients Témoins de Jéhovah, des discussions claires et précoces avec les parents ou les soignants sont cruciales. Certains peuvent accepter des produits sanguins fractionnés comme l'albumine, les facteurs de coagulation et les immunoglobulines, tandis que d'autres peuvent refuser tous les composants sanguins.
Le sauvetage cellulaire peropératoire peut être une option si le circuit reste fermé, mais cela varie - il est donc essentiel de clarifier leur position à l'avance. Les agents stimulant l'érythropoïèse peuvent être des alternatives acceptables pour augmenter le taux d'Hb en préopératoire.
Le consentement doit être spécifique et bien documenté, afin de garantir que tous les membres de l'équipe respectent les souhaits du patient tout en lui prodiguant les meilleurs soins possibles. En fait, il peut être très complexe et très spécifique aux souhaits du patient ou de l'aidant.
Le cancer est-il une contre-indication à l'acide tranexamique (TXA) prophylactique ?
Le cancer n'est pas en soi une contre-indication au TXA, mais il doit être considéré avec attention, notamment en raison du risque thrombotique accru chez les patients cancéreux. J'utilise régulièrement le TXA chez les patients d'oncologie pédiatrique qui subissent une intervention chirurgicale majeure, comme une laparotomie pour la résection d'un néphroblastome, où il est crucial de minimiser la perte de sang.
Dans ces cas, les avantages liés à la réduction des saignements peropératoires et à l'évitement des transfusions l'emportent sur les risques. Cela dit, je suis toujours conscient des complications potentielles, en particulier chez les patients présentant des risques thrombotiques connus, des troubles actifs de la coagulation ou une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) secondaire à une tumeur maligne. Comme pour toute intervention, il s'agit de mettre en balance les risques et les avantages et d'adapter la décision à chaque patient.
L'acide aminocaproïque peut-il être utilisé comme antifibrinolytique chez le nouveau-né ?
Là où je travaille, nous n'avons accès qu'à l'acide tranexamique, mais l'acide aminocaproïque est un autre analogue de la lysine utilisé comme antifibrinolytique chez les nouveau-nés, en particulier en chirurgie cardiaque pédiatrique.
La littérature actuelle suggère que les deux agents semblent être aussi efficaces l'un que l'autre pour réduire les pertes de sang et le besoin de produits sanguins dans ce contexte.
Je suis basé au Ghana. Existe-t-il un moyen de rejoindre la communauté pour collaborer à des études ?
Merci pour votre question - vous pouvez rejoindre le Groupe africain de recherche périopératoire.
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