Tae-Yop Kim explore le rôle étendu des concentrés de facteur lyophilisés dans les perspectives de la gestion du sang périopératoire-patient (P-PBM).
Par Tae-Yop Kim, MD, PhD
La gestion du sang du patient (GSP) est une approche systématique, centrée sur le patient et fondée sur des données probantes, qui vise à améliorer les résultats pour le patient en gérant son propre sang par le biais d'un diagnostic et d'un traitement de l'anémie spécifique à l'étiologie et en préservant son propre sang en minimisant les pertes de sang et les hémorragies tout en promouvant la sécurité et la responsabilisation du patient.1
La Fédération mondiale des sociétés d'anesthésiologistes (WFSA) se concentre sur la gestion du sang périopératoire (Perioperative-PBM), qui gère le sang d'un patient avant, pendant et après une intervention chirurgicale. Ce concept vise également à améliorer les résultats pour les patients, à renforcer l'efficacité de l'utilisation des ressources coûteuses et à réduire les risques liés aux transfusions sanguines allogéniques en milieu périopératoire. Alors que la gestion judicieuse de l'anémie et la minimisation des pertes de sang sont les piliers fondamentaux du Perioperative-PBM de la FMSA, le rétablissement rapide et l'optimisation des profils de coagulation des patients sont essentiels pour réduire les pertes de sang périopératoires, minimiser les transfusions de sang allogène et améliorer les résultats pour les patients.
Malgré le rôle bénéfique de longue date des produits plasmatiques congelés dans la gestion de la coagulopathie, on s'inquiète de plus en plus de la gravité de divers effets indésirables liés à la transfusion lors de l'utilisation de produits plasmatiques allogéniques, y compris le plasma frais congelé (PFC) et le cryoprécipité. Dans la plupart des contextes cliniques, un grand volume de PFC (environ 10-20 ml/kg) est nécessaire pour gérer correctement la coagulopathie, mais il est associé à une surcharge circulatoire associée à la transfusion (TACO). En outre, il dilue d'autres composants sanguins (par exemple, les globules rouges et les plaquettes), exacerbant les risques induits par la dilution et augmentant paradoxalement les saignements et les transfusions.2-4
L'administration simultanée de composants cellulaires dans le plasma du donneur peut être associée à des lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion (TRALI), la principale cause de mortalité liée à la transfusion et de mortalité après la transfusion de produits sanguins contenant du plasma.5 En outre, le délai important dû au processus fastidieux de détermination du groupe sanguin ABO et de décongélation avant leur administration peut compromettre leur efficacité et augmenter les besoins en la matière. Tout retard dans l'optimisation de la coagulation chez les patients présentant une hémorragie périopératoire continue ou massive peut exacerber et paradoxalement augmenter les besoins de transfusion de produits sanguins allogéniques. Par conséquent, l'obtention d'un ratio ciblé plasma et plaquettes/BRBC par l'administration précoce d'une transfusion de plasma et de plaquettes est le facteur clé de la réduction de la mortalité hospitalière lors de l'activation du protocole de transfusion massive (PTM) chez les patients traumatisés hémorragiques. Cependant, malgré des efforts considérables, il est difficile, voire souvent impossible, de transfuser du plasma frais congelé sans délai considérable et d'atteindre rapidement le ratio. Comme l'a montré un essai prospectif, observationnel et multicentrique sur la transfusion en cas de traumatisme majeur (étude PROMMTT), même en appliquant le protocole de transfusion massive pour le ratio 1:1:1, il est presque impossible d'atteindre le ratio dans les 30 minutes.6
Les concentrés de facteurs lyophilisés, le concentré de complexe prothrombinique (PCC) et les concentrés de fibrinogène (FC), sont récemment apparus comme des alternatives efficaces aux produits plasmatiques congelés, le FFP et le cryoprécipité, dans le traitement des hémorragies périopératoires excessives. Les principaux avantages des concentrés de facteur lyophilisés sont leur rapidité, leur efficacité supérieure et leur profil de sécurité. En plus de l'absence de procédure de décongélation et de détermination du groupe sanguin, qui prend beaucoup de temps, ils sont conservés à température ambiante (pas besoin de congélateurs ni de dispositifs de décongélation) et peuvent être administrés rapidement, immédiatement après leur reconstitution. Toutes ces caractéristiques permettent une correction plus rapide et plus appropriée du déficit périopératoire en facteurs de coagulation, même lors de l'initiation ou de l'exécution d'une PTM, que les stratégies conventionnelles à base de plasma.
Les formules de haute pureté et de haute concentration présentent des avantages distincts du point de vue de la gestion des produits périopératoires. L'absence de composants sanguins cellulaires et de cytokines (libérées par les globules blancs) peut être une caractéristique beaucoup plus sûre que les produits plasmatiques conventionnels : elle peut minimiser les risques de réactions liées à la transfusion, y compris le TRALI, la transmission bactérienne ou virale.7, 8 Une concentration élevée avec un dosage précis est également bénéfique pour corriger rapidement la coagulopathie de manière prédictive sans produire de TACO (fréquent dans les transfusions de PFC), même en cas d'hémorragie périopératoire massive en cours. Leurs caractéristiques plus condensées et plus sûres sont supérieures à celles du plasma conventionnel et favorisent des soins aux patients davantage axés sur la PMP et la sécurité des patients.
Initialement, la PCC avait été introduite comme une option alternative pour l'inversion urgente des anticoagulants dépendants de la vitamine K. Cependant, des directives récentes ont régulièrement recommandé son utilisation pour traiter la coagulopathie induite par les saignements et restaurer les facteurs de coagulation dans les environnements périopératoires. La PCC est fabriquée à partir de plasma humain et contient une concentration de facteurs de coagulation II, VII, IX, X, de protéine S et de protéine C (et un peu d'héparine). La PCC a une plus grande concentration de facteurs de coagulation, environ 25 fois supérieure à celle du plasma normal : une dose unique de PCC contient des facteurs de coagulation correspondant à ceux du plasma frais congelé (FFP) à raison de 8 à 10 unités. Cette caractéristique de petit volume et de dosage élevé serait bénéfique pour éviter la dilution iatrogène des globules rouges et des plaquettes, qui est fréquente dans la transfusion de plasma frais congelé pour gérer une coagulopathie sévère. Comparée à la stratégie basée sur le PFC, la stratégie basée sur la PCC pourrait réduire la transfusion de globules rouges et de plaquettes lors d'un pontage aorto-coronarien.4 Elle a permis une gestion plus efficace des saignements post-CPB excessifs, le facteur le plus courant d'induction d'une transfusion sanguine allogénique en chirurgie cardiaque, sans augmenter les événements thromboemboliques ou d'autres événements indésirables.3, 9 La stratégie basée sur la PCC a acquis une supériorité dans la gestion des saignements post-CPB par rapport à la stratégie conventionnelle basée sur le PFC.2, 10 L'utilisation hors AMM de la PCC pour traiter les saignements médiés par les facteurs de coagulation chez les patients en chirurgie cardiaque n'a cessé d'augmenter.
Une récente mise à jour des directives de pratique clinique de la Society of Thoracic Surgeons, de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, de l'American Society of ExtraCorporeal Technology et de la Society for the Advancement of Blood Management (publiée en 2021 contre 2011) a ajouté une utilisation élargie de la PCC pour la gestion des hémorragies périopératoires et des déficiences de la coagulation par rapport à son édition précédente et a recommandé l'utilisation de la PCC comme traitement de première intention en cas de coagulopathie post-CPB réfractaire, avant d'envisager le PFC.11, 12
Le fibrinogène est le premier facteur à tomber à des niveaux critiques en cas d'hémorragie massive, et sa dilution, l'"hypofibrinogénémie", doit être prise en charge au stade précoce de l'hémodilution et de la coagulopathie. Aujourd'hui, le cryoprécipité ou le concentré de fibrinogène (CF), selon la disponibilité locale, peuvent être utilisés pour gérer l'hypofibrinogénémie. Cependant, on est passé d'une stratégie basée sur le plasma à une stratégie basée sur le FC. Ce changement de paradigme s'est avéré efficace dans la gestion de la coagulopathie avec la réduction de l'utilisation de produits sanguins totaux, la réduction du nombre de patients nécessitant une transfusion et la réduction de l'incidence du TACO.13
La dernière mise à jour des directives européennes sur la prise en charge des hémorragies majeures et de la coagulopathie après un traumatisme (publiée en 2023 contre 2019) recommande d'utiliser le PCC pour l'inversion de la warfarine et l'initiation retardée du caillot dans les tests viscoélastiques, et suggère également de ne pas utiliser le PFC pour l'hypofibrinogénémie lorsque le FC ou le cryoprécipité sont disponibles.14-16
Par ailleurs, les tests viscoélastiques peropératoires au point de service (POC) permettent de déterminer l'étiologie de la coagulopathie plus rapidement que les tests de laboratoire standard.17-19 La rapidité des tests POC renforcera sans aucun doute la précieuse efficacité des concentrés de facteurs, " la rapidité ", permettant un rétablissement plus rapide de la coagulation même en cas d'hémorragie périopératoire active et massive. La combinaison des tests viscoélastiques au PS et des concentrés lyophilisés améliore considérablement les progrès cliniques grâce au rétablissement rapide de l'hémostase et réduit l'utilisation de produits sanguins supplémentaires.20, 21
En conclusion, nous devons être conscients du changement de paradigme qui consiste à passer d'une stratégie conventionnelle utilisant des produits plasmatiques à une stratégie utilisant des concentrés de facteurs lyophilisés. Les profils d'efficacité et de sécurité plus élevés des concentrés lyophilisés seraient cohérents avec le concept fondamental de la PBM, qui est d'améliorer les résultats pour les patients. Leurs caractéristiques, ainsi que la rapidité de préparation et de reconstitution, constitueraient également l'avantage le plus important d'un traitement rapide de la coagulopathie en cas d'hémorragie périopératoire continue et massive.
La mise en œuvre de la stratégie basée sur les concentrés de facteurs dans le cadre de la PBM périopératoire permettrait de rétablir beaucoup plus rapidement une coagulation optimale et de réduire ou de minimiser les risques liés à la transfusion, tels que le TRALI, le TACO et l'infection, qui sont principalement inévitables dans le cadre de la transfusion de plasma conventionnelle. En tant que mesure de mise en œuvre de la PBM périopératoire, des efforts supplémentaires peuvent être justifiés pour étendre la stratégie basée sur les concentrés de facteur afin d'améliorer la sécurité périopératoire des patients et les résultats dans divers contextes chirurgicaux.
Tae-Yop Kim travaille dans le département d'anesthésiologie du centre médical de l'université Konkuk à Séoul, en République de Corée.
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