Blog P-PBM : De la pénurie à la stratégie : repenser la prise en charge du sang en Afrique grâce à la gestion du sang du patient (PBM)

Ce blog examine la mise en œuvre pratique de la PBM dans les établissements de santé africains, en mettant en avant les stratégies visant à améliorer les résultats périopératoires, à optimiser l'utilisation du sang et à renforcer la résilience des systèmes de santé.

Par Françoise Nizeyimana, Alexander Akowuah et Fredy Ariza

Dans toute l'Afrique, les systèmes de santé sont confrontés à un paradoxe : d'un côté, un fardeau élevé en termes d'anémie, d'hémorragies, de traumatismes et d'hémorragies obstétricales, et de l'autre, un accès limité aux composants sanguins, aux diagnostics et aux technologies hémostatiques avancées. Malgré la pénurie, les transfusions périopératoires restent variables et parfois évitables, exposant les patients à des complications évitables et mettant à rude épreuve les réserves de sang déjà fragiles.

Les pratiques de prélèvement sanguin mal justifiées aggravent encore les pénuries en Afrique subsaharienne, en particulier là où les systèmes de don et la logistique sont déjà limités^.1 De plus, la transfusion périopératoire de globules rouges (GR) est systématiquement associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires dans les principales cohortes chirurgicales, ce qui confirme que « plus de transfusions » n'est pas synonyme de « meilleurs résultats ». ^²⁻³ La gestion du sang du patient (GSP) n'est donc pas une aspiration, mais une stratégie pragmatique, centrée sur le patient et adaptée aux réalités africaines.

Approuvée par l'Organisation mondiale de la santé (WHO) et soutenue par la Fédération mondiale des sociétés d'anesthésiologistes (WFSA), la PBM se positionne explicitement comme une intervention du système de santé qui privilégie l'éducation, la gouvernance et la collaboration multiprofessionnelle plutôt que les solutions dépendantes de la technologie.^4,5

Pourquoi l'Afrique subsaharienne ne peut se permettre de retarder la mise en œuvre de la gestion des prestations pharmaceutiques (PBM)

Les populations chirurgicales et obstétricales d'Afrique subsaharienne diffèrent considérablement de celles d'Europe ou d'Amérique du Nord, où la plupart des données périopératoires concernant les pratiques transfusionnelles ont été initialement recueillies. Cependant, de nouvelles données suggèrent que les risques pris en compte par la PBM pourraient être encore plus prononcés dans le contexte africain, y compris chez les enfants.

En Afrique subsaharienne, l'anémie pédiatrique reste très répandue, rendant de nombreux enfants physiologiquement vulnérables avant une intervention chirurgicale.⁶ Parallèlement, les enfants représentent une part importante de la population et supportent une charge chirurgicale considérable, les résultats postopératoires en Afrique étant nettement inférieurs aux références mondiales.⁷

Une analyse secondaire de l'étude sud-africaine SASOS (South African Surgical Outcomes Study) a démontré que près de 50 % des patients adultes opérés dans les hôpitaux publics présentaient une anémie préopératoire, qui était indépendamment associée à une augmentation de la mortalité hospitalière (OR 1,66) et à des taux plus élevés d'admission en soins intensifs (OR 1,49).⁸

Il est important de noter que ces résultats ont été observés chez une population jeune ayant subi une intervention chirurgicale, ce qui souligne le risque périopératoire évitable et le besoin urgent de programmes structurés d'amélioration de la qualité ciblant l'anémie et les hémorragies. L'allongement des délais d'attente pour les interventions chirurgicales non urgentes doit être considéré comme une occasion de détecter et de traiter l'anémie.

Le PBM fonctionne parce qu'il se concentre sur les personnes, et non sur les produits.

Une idée fausse persistante veut que la PBM dépende de diagnostics avancés ou de thérapies coûteuses. Les données provenant d'Afrique du Sud réfutent clairement cette idée. Un programme de changement axé sur la PBM, mis en œuvre pendant cinq ans dans un hôpital régional, a permis de réduire l'utilisation de globules rouges de plus de 40 %, avec des réductions parallèles de l'utilisation de plasma et de plaquettes, sans personnel, infrastructure ou budget supplémentaires. ⁹

Le succès a été motivé par :

• Formation et engagement dans toutes les disciplines cliniques,
• Critères de transfusion simples et fondés sur des preuves,
• Comités de transfusion revitalisés, et
• Audit et retour d'information continus.

Ce modèle démontre que la PBM est réalisable et durable dans des environnements aux ressources limitées lorsque l'accent est mis sur le comportement, la responsabilité et le travail d'équipe plutôt que sur la technologie.⁹

Lutter contre les inégalités : le PBM comme solution au niveau systémique

Les données nationales sud-africaines révèlent de profondes disparités dans l'utilisation du sang entre les secteurs public et privé des soins de santé. Les hôpitaux publics, qui desservent la majeure partie de la population, fonctionnent avec des seuils d'hémoglobine pré-transfusionnels plus bas, une prévalence plus élevée de l'anémie et un recours plus important à la transfusion en obstétrique, en chirurgie générale et dans les admissions médicales.¹⁰

Ces différences sont dues non seulement à la charge de morbidité, mais aussi aux variations dans les pratiques et à la fragmentation du système. Les auteurs concluent que des programmes nationaux coordonnés de gestion des produits sanguins sont essentiels pour garantir l'équité, la durabilité et la sécurité transfusionnelle. La gestion des produits sanguins devient ainsi non seulement une stratégie clinique, mais aussi un facteur d'équilibrage du système de santé, conciliant la sécurité des patients et la gestion responsable de ressources limitées.

L'éducation comme pierre angulaire : l'initiative PBM WFSA en Afrique

Consciente de ces réalités, WFSA, par l'intermédiaire de son groupe de travail sur la gestion pharmaceutique périopératoire (P-PBM), a donné la priorité à une formation adaptée au contexte comme base de la mise en œuvre.

Les mesures suivantes ont été prises dans le cadre de cette stratégie :

• Deux webinaires régionaux préparatoires traitant de l'anémie, des hémorragies majeures, des risques liés à la transfusion et de la faisabilité de la gestion des produits sanguins dans les environnements à faibles ressources. 
• Un cours P-PBM adapté au contexte de l'Afrique subsaharienne a été testé à Addis-Abeba sous la direction de sept leaders régionaux :  Alexander Akowuah (Ghana), Fitsum Kifle (Éthiopie), Françoise Nizeyimana (Rwanda), Amos Zacharia (Tanzanie), Tirunesh Busha (Éthiopie), Biruk Dires (Éthiopie) et Lemi Bayisa (Éthiopie).

Toutes les activités étaient conformes au manuel du cours WFSA destiné aux animateurs, qui met l'accent sur l'apprentissage multiprofessionnel, l'adaptation locale et la mise en œuvre progressive. Ces deux initiatives constituaient des étapes délibérées vers l'élaboration d'un programme commun en matière de PBM pour l'Afrique.

Ce travail a été rendu possible grâce à une subvention de Global Health Partnerships (anciennement THET), financée par le ministère britannique de la Santé et des Affaires sociales (DHSC), et à une étroite collaboration avec l'Initiative nationale pour la qualité périopératoire en Éthiopie. Ces partenariats ont permis d'adopter une approche axée sur l'éducation, conforme aux priorités africaines et aux directives mondiales en matière de PBM.

Quelles devraient être les priorités d'un programme structuré de gestion pharmaceutique pour l'Afrique subsaharienne ?

En s'appuyant sur WHO , les données provenant d'Afrique subsaharienne et WFSA récente WFSA , un programme pragmatique de mise en œuvre de la PBM devrait se concentrer sur :

1. L'anémie comme diagnostic, et non comme chiffre : dépistage systématique, diagnostic de base et traitement précoce, en particulier chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure, en obstétrique et en traumatologie.
2. Propriété multiprofessionnelle : Le P-PBM doit impliquer des anesthésistes, des chirurgiens, des obstétriciens, des infirmières, des sages-femmes, des équipes de laboratoire, des pharmaciens et la direction de l'hôpital.
3. Protocoles simples et standardisés : algorithmes adaptés au contexte pour la prise en charge de l'anémie, le contrôle des hémorragies et les pratiques transfusionnelles restrictives.
4. L'éducation avant la technologie : le perfectionnement du corps professoral, l'apprentissage par cas et la formation professionnelle continue comme principaux moteurs du changement.
5. Gouvernance et évaluation : comités actifs chargés des transfusions, indicateurs de base et boucles d'audit-rétroaction pour soutenir les progrès.

Une opportunité collective

Les systèmes de santé subsahariens n'ont pas besoin de reproduire les modèles PBM des pays à revenu élevé. Ils ont besoin d'appropriation, de collaboration et de continuité. Le PBM améliore les résultats, réduit les dommages et préserve les ressources, ce qui est essentiel lorsque celles-ci sont rares.

Il est encourageant de constater que cette vision collective prend déjà forme. Le ministère éthiopien de la Santé a démontré son engagement en faveur de la PBM en réunissant des cliniciens, des associations professionnelles et des décideurs politiques dans le cadre d'une initiative nationale véritablement multiprofessionnelle.

Ces travaux ont abouti à la finalisation quasi complète de la première ébauche des directives cliniques nationales relatives à la PBM et à l'élaboration d'un manifeste national sur la PBM. Des sites potentiels champions de la PBM ont été identifiés afin de soutenir les premiers essais des directives.

Ces activités jettent les bases d'une mise en œuvre progressive du PBM à l'échelle nationale, notamment par la mise en place d'une politique nationale et d'un cadre réglementaire visant à améliorer l'accès universel à des alternatives thérapeutiques plus sûres et à des technologies habilitantes dans tout le pays. Cet effort sera mené en collaboration avec la Banque de sang éthiopienne et les principales parties prenantes. Les prochaines étapes comprennent l'élaboration d'un tableau de bord national du PBM, utilisant un ensemble minimal de données de base pour soutenir le suivi et l'amélioration de la qualité au niveau des hôpitaux et au niveau national.

Le défi à relever est collectif. En harmonisant l'éducation, la gouvernance, les orientations mondiales et les circonstances locales, les systèmes de santé en Afrique subsaharienne ou dans des contextes similaires peuvent passer d'une dépendance à la transfusion à des soins transfusionnels centrés sur le patient.

Les avantages potentiels de la PBM dans la région sont immenses, ce qui devrait encourager les efforts visant à fournir des soins périopératoires sûrs à tous.

Lectures recommandées

• ¹ Mauka WI, Mtuy TB, Mahande MJ, Msuya SE, Mboya IB, Juma A, Philemon RN. Facteurs de risque liés aux demandes de sang inappropriées dans les hôpitaux tanzaniens. PLoS One. 17 mai 2018 ;13(5): e0196453.
  
• ² Gupta P, Kang KK, Pasternack JB, Klein E, Feierman DE. Transfusion périopératoire associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients gériatriques subissant une chirurgie pour fracture de la hanche. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 16 mai 2021 ;12: 21514593211015118.
  
• ³ Obi AT, Park YJ, Bove P, Cuff R, Kazmers A, Gurm HS, Grossman PM, Henke PK. Association entre la transfusion périopératoire et la morbidité et la mortalité à 30 jours chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure. J Vasc Surg. Avril 2015 ;61(4): 1000-9.e1.
  
• ⁴ Guide sur la mise en œuvre de la gestion du sang des patients pour améliorer la santé sanguine mondiale. Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2024. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible à l'adresse : https://www.who.int/publications/i/item/9789240104662
  
• ⁵https://wfsahq.org/our-work/safety-quality/perioperative-patient-blood-management-p-pbm/
  
• ⁶ Tesema GA, Worku MG, Tessema ZT, Teshale AB, Alem AZ, Yeshaw Y, Alamneh TS, Liyew AM. Prévalence et déterminants des niveaux de gravité de l'anémie chez les enfants âgés de 6 à 59 mois en Afrique subsaharienne : analyse de régression logistique ordinale multiniveaux. PLoS One. 23 avril 2021 ;16(4): e0249978.
  
• ⁷ Chercheurs ASOS-Paeds. Résultats après une intervention chirurgicale chez les enfants en Afrique (ASOS-Paeds) : étude prospective observationnelle de cohorte sur 14 jours. Lancet. 13 avril 2024 ;403(10435): 1482-1492.
  
• ⁸ Wise R, Hood K, Bishop D, Sharp G, Rodseth R ; Groupe de travail « Saving Blood Saving Lives » (Sauver du sang, sauver des vies). Analyse d'un projet de 5 ans sur l'utilisation rationnelle et fondée sur des preuves du sang dans un hôpital régional sud-africain. Transfus Med. Avril 2024 ;34(2): 154-164. doi : 10.1111/tme.13025. Publication électronique du 28 décembre 2023. PMID : 38152867.
  
• ⁹ Thomson J, Hofmann A, Barrett CA, Beeton A, Bellairs GRM, Boretti L, Coetzee MJ, Farmer S, Gibbs MW, H Gombotz H, Hilton C, Kassianides C, Louw VJ, Lundgren C, Mahlangu JN, Noel CB, Rambiritch V, Schneider F, Verburgh E, Wessels PL, Wessels P, Wise R, Shander au nom du groupe sud-africain de gestion du sang des patients A. Gestion du sang des patients : une solution pour l'Afrique du Sud. S Afr Med J. 28 juin 2019 ;109(7): 471-476. doi : 10.7196/SAMJ.2019.v109i7.13859. PMID : 31266571 ; PMCID : PMC10414180.
  
• ¹⁰ Bolton L, van den Berg K, Swanevelder R, Pulliam JRC. Caractérisation des différences dans les modèles d'utilisation des globules rouges entre les secteurs de la santé en Afrique du Sud : 2014-2019. Blood Transfus. Juillet 2022 ;20(4): 299-309. doi : 10.2450/2021.0209-21. Publication électronique, 29 novembre 2021. PMID : 34967724 ; PMCID : PMC9256512.