Los expertos abordan los principales retos de la P-PBM pediátrica, como las estrategias de transfusión, el tratamiento de la anemia y la superación de las limitaciones de recursos.
Conclusiones del seminario web WFSA
WFSA organizó recientemente un seminario web sobre la implementación global de la gestión perioperatoria pediátrica de la sangre del paciente (P-PBM) como norma de atención: Aplicación de los principios de la P-PBM en pediatría.
La sesión exploró estrategias para integrar la P-PBM en entornos con recursos limitados y abordó retos críticos, como el impacto y la gestión de la anemia preoperatoria en pacientes quirúrgicos pediátricos.
Durante el seminario, los participantes plantearon preguntas muy interesantes, aunque la falta de tiempo impidió abordarlas todas en tiempo real.
Para colmar esta laguna, las ponentes del seminario web, la Dra. María Alejandra Echeto, la Dra. Susan M. Goobie y la Dra. Heidi Meyer, continúan la conversación aportando sus puntos de vista expertos.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
¿Cuál es su punto de vista sobre la transfusión dirigida a un objetivo en un contexto de recursos limitados con un escaso cribado de laboratorio?
¡Buena pregunta! Los principios de la gestión de la sangre del paciente son los mismos en todas partes, pero la limitación de recursos puede dificultar su aplicación. En cirugías en las que se espera una pérdida de sangre significativa, es fundamental que exista una buena comunicación entre anestesistas y cirujanos. Las pruebas de hemoglobina (Hb) en laboratorio suelen estar disponibles, aunque no lo estén las pruebas en el punto de atención, pero los resultados pueden tardar, por lo que hay que planificar en consecuencia.
Los anestesistas deben ser detectives en lo que se refiere a la pérdida de sangre. Hay que vigilar de cerca los volúmenes de aspiración, el peso de los hisopos y los líquidos de irrigación, al tiempo que se observan signos clínicos como taquicardia, hipotensión y llenado capilar lento. Calcule de antemano la pérdida de sangre admisible para orientar las decisiones sobre transfusiones.
Las estrategias de PBM -ácido tranexámico, hemostasia meticulosa, hipotensión controlada y optimización de fluidos- ayudan a minimizar las transfusiones, especialmente cuando la sangre escasea. Si el riesgo de hemorragia grave es elevado, la cirugía por etapas puede ser la forma más segura de proceder. Y recuerde que cualquier oportunidad de preoptimización de la Hb preoperatoria debe aprovecharse siempre que sea posible.
Monitoring urine output (<0.5 mL/kg/h) is another practical method for evaluating organ perfusion, while basic haemodynamic assessments, such as blood pressure and persistent tachycardia, provide additional clues. Pulse oximetry, if available, is useful for detecting hypoxaemia but should be interpreted alongside other findings, particularly when haemoglobin levels are low. If there is access to blood gases, then these are also really helpful.
¿Cómo podemos evaluar la oxigenación tisular en neonatos y lactantes para decidir sobre una transfusión, en lugar de limitarnos a utilizar una cifra de HB (hemoglobina)?
En neonatos y lactantes, la oxigenación tisular es mucho más importante que la mera búsqueda de una cifra de hemoglobina. El mejor enfoque es una combinación de signos clínicos, marcadores metabólicos y monitorización de la perfusión. Busque taquicardias persistentes, retraso en el llenado capilar, extremidades frías o dificultad respiratoria, ya que pueden indicar un aporte deficiente de oxígeno.
El análisis de gases en sangre y los niveles de lactato ayudan a evaluar el metabolismo anaeróbico, mientras que la saturación venosa de oxígeno (si está disponible) proporciona información sobre la extracción total de oxígeno. La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) es una excelente herramienta no invasiva para controlar las tendencias de oxigenación cerebral y somática, y la ecocardiografía puede evaluar el gasto cardíaco cuando sea necesario.
En lugar de basarse únicamente en el umbral de Hb, hay que observar el cuadro completo: si la perfusión está comprometida a pesar de que las constantes vitales son estables, la transfusión puede estar justificada, pero si el niño está estable, a menudo es seguro un enfoque más restrictivo. Se trata de adaptar la decisión al paciente, no sólo a los resultados de laboratorio.
En entornos de escasos recursos, la evaluación de un aporte deficiente de oxígeno a los tejidos puede resultar difícil y requiere una combinación de signos clínicos y herramientas básicas de cabecera. Los indicadores clave son la alteración del estado mental, la taquicardia, la hipotensión, la frialdad de las extremidades y el retraso en el llenado capilar, que sugieren una perfusión comprometida.
¿Cuándo se debe utilizar el plasma fresco congelado (PFC)?
La decisión de utilizar PFC depende realmente de la situación clínica y de la disponibilidad de otros hemoderivados. Aunque el PFC contiene todos los factores de coagulación, su contenido en fibrinógeno es inferior al del crioprecipitado o el concentrado de fibrinógeno.
Dado que el fibrinógeno suele ser el primer factor de coagulación que cae en una hemorragia grave, en mi práctica suelo preferir el crioprecipitado, sobre todo en neonatos sépticos con un cuadro similar a la coagulación intravascular diseminada (CID) o tras un bypass cardiopulmonar en cirugía cardiaca pediátrica, en los que la reposición rápida del fibrinógeno es clave.
Lo ideal sería que las decisiones de transfusión se guiaran por pruebas de coagulación a pie de cama, como las pruebas viscoelásticas, que proporcionan un enfoque más específico para tratar las anomalías de la coagulación. Dicho esto, hay casos en los que el PFC es necesario, como la resistencia a la heparina cuando no se dispone de concentrados de antitrombina, que suele ser la realidad en mi entorno.
En última instancia, la disponibilidad de recursos desempeña un papel muy importante en la toma de decisiones, sobre todo en entornos con pocos recursos.
¿Cuál es la eficacia de la terapia con componentes sanguíneos?
Gracias por su pregunta. La eficacia de la terapia con componentes sanguíneos es compleja y depende del componente sanguíneo específico y de la indicación clínica de la transfusión. La clave es el momento oportuno y la personalización, es decir, administrar el producto adecuado al paciente adecuado en el momento adecuado. En situaciones como traumatismos o cirugía, el uso precoz puede suponer una gran diferencia, pero la sobretransfusión conlleva riesgos como TRALI (lesión pulmonar relacionada con la transfusión) y TACO (sobrecarga de líquidos).
El uso precoz en situaciones como traumatismos o cirugía puede mejorar significativamente los resultados, pero es crucial una gestión cuidadosa para evitar la sobretransfusión y sus riesgos asociados, como la lesión pulmonar relacionada con la transfusión (TRALI) y la sobrecarga de líquidos (TACO).
Por eso se suele preferir un enfoque restrictivo de las transfusiones, con herramientas de diagnóstico como las pruebas viscoelásticas, que ayudan a determinar lo que realmente se necesita. Y, por supuesto, es esencial una estrecha vigilancia, no sólo de la eficacia, sino también de complicaciones como reacciones inmunitarias e infecciones. En definitiva, se trata de encontrar el equilibrio adecuado entre corregir los déficits y evitar transfusiones innecesarias.
¿A qué nivel de HB y HCT (hematocrito) debe posponerse o cancelarse la intervención quirúrgica de un paciente pediátrico?
Realmente depende de la indicación, el tipo y la urgencia de la cirugía; si el procedimiento es lo bastante urgente, puede ser necesario proceder e incluso transfundir a pesar de una hemoglobina baja.
La causa de la hemoglobina baja también es importante, ya sea aguda o crónica. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad renal crónica suelen tener anemia crónica, y normalmente evitamos transfundirles a menos que sea absolutamente necesario.
¿Cuánto tiempo puede posponerse la cirugía mientras el paciente toma suplementos orales de hierro?
El tiempo que puede posponerse una intervención quirúrgica con hierro oral depende de la gravedad y el tipo de anemia, la urgencia de la intervención y la respuesta del paciente a los suplementos. En los casos electivos, un retraso de al menos 4-6 semanas da tiempo a un aumento significativo de la hemoglobina (Hb), pero en la deficiencia funcional de hierro, la respuesta puede ser mínima.
Lo ideal sería monitorizar la respuesta para orientar el tratamiento posterior. En casos urgentes, puede ser necesario proceder a la cirugía mientras se optimizan otras estrategias de gestión de la sangre, como minimizar la pérdida de sangre y utilizar ácido tranexámico. En definitiva, se trata de equilibrar la corrección de la anemia con la urgencia quirúrgica.
¿Puede producirse anafilaxia con el hierro intravenoso?
En el hospital pediátrico donde trabajo, a veces utilizamos hierro intravenoso, y aunque no hemos visto reacciones anafilácticas, es algo que tenemos muy en cuenta. En adultos, las investigaciones demuestran que el dextrano de hierro y el ferumoxitol presentan un riesgo de anafilaxia entre 3 y 8 veces mayor que la sacarosa de hierro, siendo el dextrano de hierro el que presenta el mayor riesgo acumulado.
La buena noticia es que el riesgo global es muy bajo, con estudios que informan de sólo 0,4 a 0,5 casos por cada 10.000 primeras dosis. En los niños, los productos de hierro IV de segunda generación, como la sacarosa de hierro y el gluconato férrico, se utilizan ampliamente y rara vez se relacionan con reacciones graves. Aunque los datos son tranquilizadores, sigue siendo esencial un seguimiento cuidadoso, especialmente en pacientes pediátricos, donde las reacciones graves están menos documentadas.
Para la dosis de hierro IV, sugiero leer este artículo.
Para pacientes con sepsis y anemia, ¿recomendaría factores desencadenantes de transfusión más elevados?
La investigación, incluido el ensayo TRIPICU, ha demostrado que en niños con sepsis, hemodinámicamente estables y en estado crítico, un umbral de transfusión restrictivo (≤7,0 g/dL) es tan seguro como un enfoque liberal y reduce significativamente las transfusiones de GR. Del mismo modo, los ensayos ETTNO y TOP en recién nacidos prematuros apoyan el uso de umbrales de transfusión más bajos que los recomendados anteriormente.
Dicho esto, las decisiones sobre transfusiones no deben basarse únicamente en cifras, sino en el cuadro clínico completo. En un shock séptico, por ejemplo, puede ser necesario un nivel de hemoglobina más alto para optimizar el aporte de oxígeno y la función de los órganos. Así pues, aunque los umbrales restrictivos funcionan en muchos casos, hay situaciones en las que mantener un nivel de Hb más alto es la decisión correcta. Todo depende de factores específicos del paciente y del juicio clínico en tiempo real.
¿Puede hablarnos de sus recomendaciones y experiencia en relación con el uso del rescate celular y la eritropoyetina (EPO) en su consulta, incluidas las poblaciones y la dosificación?
Utilizamos el rescate celular en casos en los que se prevé una pérdida significativa de sangre y, en nuestro entorno, lo gestionan los perfusionistas, aunque en muchos lugares es responsabilidad del equipo de anestesia. Hay pruebas sólidas de que reduce las transfusiones alogénicas en cirugía pediátrica, sobre todo en intervenciones como la fusión espinal para la escoliosis. Sin embargo, su elevado coste sigue siendo una importante limitación para su uso generalizado.
La eritropoyetina (EPO) no se utiliza actualmente en nuestra práctica de PBM en Ciudad del Cabo, aunque tenemos acceso a ella. La indicación más fuerte sigue siendo la enfermedad renal crónica, y generalmente se reserva para estos pacientes en lugar de utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento perioperatorio de la sangre. Hay menos pruebas que apoyen su uso en el PBM pediátrico en comparación con los adultos. Al igual que el rescate celular, el coste es un factor limitante importante, por lo que es menos factible como estrategia estándar en entornos con recursos limitados.
La dosificación de la eritropoyetina (EPO) en pacientes pediátricos varía en función de varios factores. Los niños más pequeños, especialmente los menores de un año, suelen necesitar dosis más altas que los mayores. El estadio de la enfermedad renal crónica (ERC) y el hecho de que el paciente esté en diálisis también influyen en la frecuencia de dosificación. La eficacia varía, por lo que debe controlarse la respuesta al tratamiento y realizar los ajustes necesarios.
El tipo de agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) también es importante: la mayoría de los datos de dosificación en niños se refieren a la eritropoyetina alfa y beta, mientras que están apareciendo datos sobre la darbepoetina alfa. Los niveles de hemoglobina (Hb) y el ritmo de aumento de la Hb deben orientar los ajustes, considerándose normalmente seguro un aumento gradual de 1-2 g/dl al mes. Sin embargo, la dosificación pediátrica varía significativamente, y el tratamiento individualizado es clave para optimizar la respuesta al tiempo que se minimizan los riesgos.
¿Qué hacer con los pacientes quemados que entran en quirófano para múltiples curaciones y cirugías?
Muy buena pregunta. En el hospital infantil donde trabajo, realizamos entre 400 y 500 operaciones de quemados al año. No estoy seguro de si muchas de ellas se clasificarían como electivas, pero después del quirófano cardíaco, es el entorno en el que con más frecuencia administramos transfusiones de glóbulos rojos empaquetados (PRBC) debido a la pérdida significativa de sangre durante el desbridamiento de quemaduras.
We typically follow restrictive transfusion triggers whenever possible, aiming for <7.0 g/dL in stable patients and <8.0 g/dL in those actively bleeding. Several factors help estimate expected blood loss, including the burn’s surface area, severity, type, and age of burn injry. But one of the most important factors is the location of the burn—scalp burns, for example, bleed heavily!
En función de la pérdida de sangre prevista y de la hemoglobina inicial del paciente, la transfusión preoperatoria puede ser a veces la mejor opción. Utilizar una fórmula de pérdida de sangre máxima estimada, como la fórmula de Gross, también puede ser realmente útil para decidir si agrupar y cribar o realizar pruebas cruzadas antes de la cirugía.
¿Cómo podemos aplicar el PBM en los niños de la fe de los Testigos de Jehová?
Los principios del PBM siguen siendo los mismos, pero en los pacientes Testigos de Jehová, es crucial hablar pronto y con claridad con los padres o cuidadores. Algunos pueden aceptar hemoderivados fraccionados como albúmina, factores de coagulación e inmunoglobulinas, mientras que otros pueden rechazar todos los componentes sanguíneos.
El rescate celular intraoperatorio puede ser una opción si el circuito permanece cerrado, pero esto varía, por lo que es esencial aclarar su postura de antemano. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis pueden ser alternativas aceptables para aumentar la hemoglobina en el preoperatorio.
El consentimiento debe ser específico y estar bien documentado, para garantizar que todos los miembros del equipo estén de acuerdo con los deseos del paciente y, al mismo tiempo, le presten la mejor atención posible. En esencia, puede ser muy complejo y depende en gran medida de los deseos de cada paciente o cuidador.
¿Es el cáncer una contraindicación para el ácido tranexámico (TXA) profiláctico?
El cáncer en sí no es una contraindicación para el TXA, pero requiere una consideración cuidadosa, especialmente dado el mayor riesgo trombótico en pacientes con cáncer. Suelo utilizar TXA en pacientes oncológicos pediátricos sometidos a cirugía mayor, como una laparotomía para la resección de un nefroblastoma, en la que es crucial minimizar la pérdida de sangre.
En estos casos, los beneficios de reducir la hemorragia intraoperatoria y evitar la transfusión superan los riesgos. Dicho esto, siempre soy consciente de las posibles complicaciones, sobre todo en pacientes con riesgos trombóticos conocidos, trastornos activos de la coagulación o coagulación intravascular diseminada (CID) secundaria a una neoplasia. Como en cualquier intervención, se trata de sopesar los riesgos frente a los beneficios y de adaptar la decisión a cada paciente.
¿Puede utilizarse el ácido aminocaproico en neonatos como antifibrinolítico?
Donde yo trabajo, sólo tenemos acceso al ácido tranexámico, pero el ácido aminocaproico es otro análogo de la lisina que se utiliza como antifibrinolítico en neonatos, sobre todo en cirugía cardiaca pediátrica.
La bibliografía actual sugiere que ambos agentes parecen ser igual de eficaces para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de hemoderivados en este contexto.
Vivo en Ghana. ¿Hay alguna forma de unirse a la comunidad para colaborar en los estudios?
Gracias por su pregunta - podría unirse al Grupo Africano de Investigación Perioperatoria.
Otros recursos
- ¿Qué es el PBM y por qué es tan importante?
- Día Mundial para la Seguridad del Paciente - Por qué mejorar el diagnóstico de la anemia es beneficioso para todos
- Blog de P-PBM: el papel de los concentrados de factores liofilizados en P-PBM
- Blog de P-PBM: Gestión de la sangre de los pacientes en el Líbano
- Respaldar la Declaración de Santa Cruz
