Tae-Yop Kim explora el papel ampliado de los concentrados de factor liofilizados en las perspectivas de la gestión de la sangre perioperatoria-paciente (P-PBM).
Por Tae-Yop Kim, MD, PhD
La gestión de la sangre del paciente (GSP) es un enfoque centrado en el paciente, sistemático y basado en la evidencia para mejorar los resultados del paciente mediante la gestión de la propia sangre del paciente a través del diagnóstico y el tratamiento específico de la etiología de la anemia y la preservación de la propia sangre del paciente mediante la minimización de la pérdida de sangre y el sangrado mientras se promueve la seguridad del paciente y el empoderamiento.1
La Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA) se centra en la gestión perioperatoria de la sangre (Perioperative-PBM), que gestiona la sangre del paciente antes, durante y después de la cirugía. Este concepto también se centra en mejorar los resultados de los pacientes, aumentar la eficiencia de la costosa utilización de recursos y reducir los riesgos de las transfusiones de sangre alogénica en entornos perioperatorios. Si bien el manejo inteligente de la anemia y la minimización de la pérdida de sangre son los pilares fundamentales del PBM perioperatorio de la WFSA, la rápida restauración y optimización de los perfiles de coagulación de los pacientes son esenciales para reducir la pérdida de sangre perioperatoria, minimizar la transfusión de sangre alogénica y mejorar los resultados de los pacientes.
A pesar del papel beneficioso que han desempeñado durante mucho tiempo los productos plasmáticos congelados en el tratamiento de la coagulopatía, existe una creciente preocupación por la gravedad de los diversos efectos adversos relacionados con la transfusión al utilizar productos plasmáticos alogénicos, incluidos el plasma fresco congelado (PFC) y el crioprecipitado. En la mayoría de los contextos clínicos, se requiere un gran volumen de PFC (aproximadamente 10-20 ml/kg) para tratar adecuadamente la coagulopatía, pero se asocia a una sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO). Además, diluye otros componentes sanguíneos (p. ej., hematíes y plaquetas), exacerbando los riesgos inducidos por la dilución y aumentando paradójicamente las hemorragias y las transfusiones.2-4
La administración simultánea de componentes celulares en el plasma del donante puede asociarse a la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), la principal causa de mortalidad relacionada con la transfusión y de mortalidad tras transfundir hemoderivados que contienen plasma.5 Además, el importante retraso debido al largo proceso de pruebas cruzadas del grupo sanguíneo ABO y de descongelación antes de su administración puede comprometer su eficacia y aumentar sus necesidades. Cualquier retraso en la optimización de la coagulación en pacientes con hemorragia perioperatoria en curso o masiva puede exacerbar y, paradójicamente, aumentar las necesidades de transfusión de hemoderivados alogénicos. Por lo tanto, conseguir una proporción objetivo de plasma y plaquetas en relación con los GR mediante la administración precoz de transfusión de plasma y plaquetas es el factor clave para reducir la mortalidad intrahospitalaria durante la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM) en pacientes traumatizados con hemorragia. Sin embargo, a pesar de los enormes esfuerzos realizados, es difícil o a menudo imposible transfundir PFC sin un retraso considerable y alcanzar la proporción rápidamente. Como se demostró en un ensayo prospectivo, observacional y multicéntrico para la transfusión en traumatismos graves (Estudio PROMMTT), incluso aplicando el objetivo del PTM para la proporción 1:1:1, alcanzar la proporción en 30 minutos es casi imposible.6
Los concentrados de factores liofilizados, el concentrado de complejo de protrombina (CCP) y los concentrados de fibrinógeno (CF), han surgido recientemente como alternativas eficaces a los productos de plasma congelado, PFC y crioprecipitado, en el tratamiento de la hemorragia perioperatoria excesiva. Las principales ventajas de los concentrados de factor liofilizados son su rapidez, su mayor eficacia y sus perfiles de seguridad. Además de la ausencia de un procedimiento de cruce de grupos sanguíneos y descongelación que requiere mucho tiempo: se almacenan a temperatura ambiente (sin necesidad de congeladores ni dispositivos de descongelación) y pueden administrarse rápidamente inmediatamente después de la reconstitución. Todas estas características permiten una corrección más rápida y adecuada de la deficiencia perioperatoria de factor de coagulación, incluso al iniciar o ejecutar un MTP, que las estrategias convencionales basadas en plasma.
Las fórmulas de alta pureza y alta concentración presentan claras ventajas desde la perspectiva de la MBP perioperatoria. La ausencia de componentes sanguíneos celulares y de citoquinas (liberadas por los leucocitos) puede ser una característica mucho más segura que los productos plasmáticos convencionales: puede minimizar los riesgos de reacciones relacionadas con la transfusión, incluida la TRALI y la transmisión bacteriana o viral.7, 8 La característica de alta concentración con dosificación precisa también es beneficiosa para corregir rápidamente la coagulopatía de forma predictiva sin producir TACO (frecuente en la transfusión de PFC), incluso durante una hemorragia perioperatoria masiva en curso. Sus características más condensadas y seguras son superiores a las del plasma convencional a la hora de promover una atención al paciente con mayor perspectiva de PBM y la seguridad del paciente.
Inicialmente, la PCC se había introducido como una opción alternativa para la reversión urgente de los anticoagulantes dependientes de la vitamina K. Sin embargo, las directrices recientes han recomendado de forma constante su uso para el tratamiento de la coagulopatía inducida por hemorragias y el restablecimiento de los factores de coagulación en entornos perioperatorios. El PCC se fabrica a partir de plasma humano y tiene una concentración de factores de coagulación II, VII, IX, X, proteína S y proteína C (y algo de heparina). El PCC tiene una mayor concentración de factores de coagulación, aproximadamente 25 veces mayor que el plasma normal: una dosis única de PCC tiene factores de coagulación correspondientes a los del PFC de 8 a 10 unidades. Esta característica de pequeño volumen y alta dosis sería beneficiosa para evitar la dilución iatrogénica de los GR y las plaquetas, que es común en la transfusión de PFC para tratar la coagulopatía grave. En comparación con la estrategia basada en el PFC, la estrategia basada en la PCC podría reducir la transfusión de GR y plaquetas en la cirugía de bypass arterial coronario.4 Proporcionó un tratamiento más eficaz de la hemorragia post-CPB excesiva, el factor más común para inducir la transfusión de sangre alogénica en la cirugía cardíaca, sin aumentar los eventos tromboembólicos u otros eventos adversos,9 La estrategia basada en PCC ha ganado superioridad en el tratamiento de la hemorragia post-CPB sobre la estrategia convencional basada en PFC.2, 10 El uso fuera de indicación de PCC para tratar la hemorragia mediada por factores de coagulación en pacientes de cirugía cardiaca ha aumentado de forma constante.
Una actualización reciente de las guías de práctica clínica de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, la Sociedad Americana de Tecnología Extracorpórea y la Sociedad para el Avance de la Gestión Sanguínea (publicada en 2021 frente a 2011) añadió un uso ampliado de la PCC para el tratamiento de las hemorragias perioperatorias y las deficiencias de coagulación en su edición anterior y recomendó de nuevo el uso de la PCC como tratamiento de primera línea para la coagulopatía post-CPB refractaria, antes de considerar el PFC.11, 12
El fibrinógeno es el primer factor que desciende a niveles críticos en una hemorragia masiva, y su dilución, la "hipofibrinogenemia", debe tratarse en la fase inicial de la hemodilución y la coagulopatía. En la actualidad, para tratar la hipofibrinogenemia puede utilizarse crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno (CF), dependiendo de la disponibilidad local. Sin embargo, se ha pasado de una estrategia basada en el plasma a una basada en el FC. Este cambio de paradigma resultó ser eficaz en el manejo de la coagulopatía con el menor uso de hemoderivados totales, el menor número de pacientes que requieren transfusión y la menor incidencia de TACO.13
La última actualización de las directrices europeas sobre el manejo de la hemorragia grave y la coagulopatía tras un traumatismo (publicada en 2023 frente a 2019) recomendaba utilizar el PCC para la reversión de la warfarina y el inicio retardado del coágulo en las pruebas viscoelásticas, y también sugería no utilizar el PFC para la hipofibrinogenemia cuando se dispone de FC o crioprecipitado.14-16
Mientras tanto, las pruebas viscoelásticas intraoperatorias en el punto de atención (POC) ayudan a determinar la etiología de la coagulopatía más rápidamente que las pruebas de laboratorio estándar.17-19 La rapidez de las pruebas POC reforzará sin duda la valiosa eficacia de los concentrados de factor, "la rapidez", permitiendo un restablecimiento más rápido de la coagulación incluso en hemorragias perioperatorias activas y masivas. La combinación de pruebas viscoelásticas POC y concentrados liofilizados mejora significativamente la evolución clínica gracias al rápido restablecimiento de la hemostasia y reduce el uso de hemoderivados adicionales.20, 21
En conclusión, debemos ser conscientes del cambio de paradigma que supone pasar de una estrategia convencional con hemoderivados a otra con concentrados de factores liofilizados. Los perfiles de mayor eficacia y seguridad de los concentrados liofilizados serían coherentes con el concepto fundamental de la PBM, que es mejorar los resultados de los pacientes. Sus características, junto con la rapidez de preparación y reconstitución, serían también el beneficio más significativo de propiciar un tratamiento rápido de la coagulopatía en las hemorragias perioperatorias en curso y masivas.
La aplicación de la estrategia basada en el concentrado de factor a la PBM perioperatoria facilitaría un restablecimiento mucho más rápido de la coagulación óptima y reduciría o minimizaría los riesgos relacionados con la transfusión, como TRALI, TACO e infección, principalmente inevitables en la transfusión de plasma convencional. Como medida para implementar el PBM perioperatorio, puede estar justificado un mayor esfuerzo para ampliar la estrategia basada en el concentrado de factor con el fin de mejorar la seguridad del paciente perioperatorio y los resultados en diversos entornos quirúrgicos.
Tae-Yop Kim trabaja en el Departamento de Anestesiología del Centro Médico de la Universidad Konkuk de Seúl (República de Corea).
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Referencias
- 1. Shander A, Hardy JF, Ozawa S et al. A Global Definition of Patient Blood Management. Anesth Analg 2022; 135:476-488.
- 2. Karkouti K, Bartoszko J, Grewal D et al. Comparison of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate With Frozen Plasma for Management of Hemorrhage During and After Cardiac Surgery: A Randomized Pilot Trial. JAMA Netw Open 2021; 4:e213936.
- 3. Arnékian V, Camous J, Fattal S, Rézaiguia-Delclaux S, Nottin R, Stéphan F. Use of prothrombin complex concentrate for excessive bleeding after cardiac surgery. Interact Cardiov Th 2012; 15:382-389.
- 4. Biancari F, Ruggieri VG, Perrotti A et al. Análisis comparativo de concentrado de complejo de protrombina y plasma fresco congelado en cirugía coronaria. Heart Lung Circ 2019; 28:1881-1887.
- 5. Benson AB, Moss M, Silliman CC. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a clinical review with emphasis on the critically ill. Br J Haematol 2009; 147:431-443.
- 6. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. Jama Surg 2013; 148:127-136.
- 7. Goldberg AD, Kor DJ. Estado del arte del manejo de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI). Curr Pharm Des 2012; 18:3273-3284.
- 8. Garrigue D, Godier A, Glacet A et al. Plasma liofilizado francés versus plasma fresco congelado para el manejo inicial de la coagulopatía inducida por trauma: un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta. J Thromb Haemost 2018; 16:481-489.
- 9. Roman M, Biancari F, Ahmed AB et al. Prothrombin Complex Concentrate in Cardiac Surgery: Una revisión sistemática y metaanálisis. Ann Thorac Surg 2019; 107:1275-1283.
- 10. Smith MM, Schroeder DR, Nelson JA et al. Prothrombin Complex Concentrate vs Plasma for Post-Cardiopulmonary Bypass Coagulopathy and Bleeding: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg 2022; 157:757-764.
- 11. Tibi P, McClure RS, Huang J et al. STS/SCA/AmSECT/SABM Update to the Clinical Practice Guidelines on Patient Blood Management. Ann Thorac Surg 2021; 112:981-1004.
- 12. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011; 91:944-982.
- 13. Muñoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Una declaración de consenso de la NATA. Blood Transfus 2019; 17:112-136.
- 14. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023; 27:80.
- 15. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. La guía europea sobre el manejo de la hemorragia mayor y la coagulopatía después del trauma: quinta edición. Crit Care 2019; 23:98.
- 16. Dietrich W, Faraoni D, von Heymann C et al. ESA guidelines on the management of severe perioperative bleeding: comments on behalf of the Subcommittee on Transfusion and Haemostasis of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:239-241.
- 17. Jeong D, Kim SY, Gu JY, Kim HK. Evaluación de la tromboelastometría rotacional y el ensayo de generación de trombina para identificar el riesgo de alta pérdida de sangre y reoperación después de la cirugía cardíaca. Clin Appl Thromb Hemost 2022; 28:7.
- 18. Raspé C, Besch M, Charitos EI et al. Tromboelastometría rotacional para evaluar las complicaciones hemorrágicas y la deficiencia de factor XIII en pacientes de cirugía cardíaca. Clin Appl Thromb Hemost 2018; 24:136s-144s.
- 19. Bartoszko J, Li H, Fitzgerald J et al. The association of thrombin generation with bleeding outcomes in cardiac surgery: a prospective observational study. Can J Anaesth 2022; 69:311-322.
- 20. Görlinger K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D et al. El papel de los algoritmos basados en la evidencia para el manejo de la hemorragia guiada por tromboelastometría rotacional. Korean J Anesthesiol 2019; 72:297-322.
- 21. Brill JB, Brenner M, Duchesne J et al. The Role of TEG and ROTEM in Damage Control Resuscitation. Shock 2021; 56:52-61.
