Blog de P-PBM: De la escasez a la estrategia: remodelar la atención transfusional en África mediante la gestión de la sangre del paciente (PBM)

Este blog examina la aplicación práctica de la PBM en entornos sanitarios africanos, destacando estrategias para mejorar los resultados perioperatorios, optimizar el uso de la sangre y reforzar la resiliencia del sistema sanitario.

Por Françoise Nizeyimana, Alexander Akowuah y Fredy Ariza

En toda África, los sistemas sanitarios se enfrentan a una paradoja: por un lado, una elevada carga de anemia, hemorragias, traumatismos y hemorragias obstétricas y, por otro, un acceso limitado a componentes sanguíneos, diagnósticos y tecnologías hemostáticas avanzadas. A pesar de la escasez, las transfusiones perioperatorias siguen siendo variables y, en ocasiones, evitables, lo que expone a los pacientes a complicaciones prevenibles y ejerce presión sobre los frágiles suministros de sangre.

Las prácticas de solicitud de sangre mal justificadas agravan aún más la escasez en el África subsahariana, especialmente en los lugares donde los sistemas de donación y la logística ya son limitados^.1 Además, la transfusión perioperatoria de glóbulos rojos (GR) se asocia sistemáticamente con un aumento de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias en las principales cohortes quirúrgicas, lo que refuerza la idea de que «más transfusiones» no equivale a «mejores resultados». ^²⁻³ Por lo tanto, la gestión de la sangre del paciente (PBM, por sus siglas en inglés) no es una aspiración, sino una estrategia pragmática y centrada en el paciente que se adapta a la realidad africana.

Respaldado por la Organización Mundial de la Salud (WHO) y apoyado por la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA), el PBM se posiciona explícitamente como una intervención del sistema sanitario que da prioridad a la educación, la gobernanza y la colaboración multiprofesional, en lugar de a soluciones dependientes de la tecnología.^4,5

Por qué África subsahariana no puede permitirse retrasar la implementación de la PBM

Las poblaciones quirúrgicas y obstétricas del África subsahariana difieren sustancialmente de las de Europa o América del Norte, donde se generó por primera vez gran parte de la evidencia perioperatoria relativa a las prácticas transfusionales y de manejo de la sangre. Sin embargo, los datos emergentes sugieren que los riesgos que aborda la PBM pueden ser aún más pronunciados en los entornos africanos, incluso entre los niños.

En el África subsahariana, la anemia pediátrica sigue siendo muy prevalente, lo que deja a muchos niños fisiológicamente vulnerables antes de la cirugía.⁶ Al mismo tiempo, los niños representan una proporción considerable de la población y soportan una carga quirúrgica importante, y los resultados tras la cirugía en el contexto africano son significativamente peores que los parámetros de referencia mundiales.⁷

Un análisis secundario del Estudio de Resultados Quirúrgicos de Sudáfrica (SASOS) demostró que casi el 50 % de los pacientes quirúrgicos adultos en hospitales públicos presentaban anemia preoperatoria, lo que se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad hospitalaria (OR 1,66) y mayores tasas de ingreso en cuidados intensivos (OR 1,49).⁸

Es importante destacar que estos hallazgos se observaron en una población quirúrgica joven, lo que subraya el riesgo perioperatorio evitable y la urgente necesidad de programas estructurados de mejora de la calidad dirigidos a la anemia y la hemorragia. Los tiempos de espera más largos para las cirugías electivas deben considerarse oportunidades para la detección y el tratamiento de la anemia.

PBM funciona porque se centra en las personas, no en los productos.

Un error muy extendido es pensar que la PBM depende de diagnósticos avanzados o terapias costosas. Los datos de Sudáfrica refutan claramente esta idea. Un programa de cambio de cinco años orientado a la PBM en un hospital regional redujo el uso de glóbulos rojos en más de un 40 %, con reducciones paralelas en el uso de plasma y plaquetas, sin personal, infraestructura ni presupuesto adicionales. ⁹

El éxito se debió a:

• Educación y compromiso en todas las disciplinas clínicas.
• Criterios de transfusión sencillos y basados en la evidencia.
• Comités de transfusión revitalizados, y
• Auditoría y retroalimentación continuas.

Este modelo demuestra que la PBM es viable y sostenible en entornos con recursos limitados cuando se centra en el comportamiento, la responsabilidad y el trabajo en equipo, en lugar de en la tecnología.⁹

Abordar la desigualdad: PBM como solución a nivel sistémico

Los datos nacionales de Sudáfrica revelan profundas disparidades en el uso de sangre entre los sectores sanitario público y privado. Los hospitales públicos, que atienden a la mayor parte de la población, operan con umbrales de hemoglobina pretransfusionales más bajos, una mayor prevalencia de anemia y una mayor dependencia de las transfusiones en obstetricia, cirugía general e ingresos médicos.¹⁰

Estas diferencias se deben no solo a la carga de morbilidad, sino también a las variaciones en las prácticas y a la fragmentación del sistema. Los autores concluyen que los programas de PBM coordinados a nivel nacional son esenciales para garantizar la equidad, la sostenibilidad y la seguridad de la sangre. Así, la PBM se convierte no solo en una estrategia clínica, sino también en un igualador del sistema sanitario, que alinea la seguridad del paciente con la gestión responsable de los recursos escasos.

La educación como piedra angular: la iniciativa PBM WFSA en África

Consciente de estas realidades, WFSA, a través de su Grupo de Trabajo sobre PBM Perioperatorio (P-PBM), ha dado prioridad a la educación adaptada al contexto como base para la implementación.

Como parte de esta estrategia, se han llevado a cabo las siguientes acciones:

• Dos seminarios web regionales preparatorios que abordan la anemia, las hemorragias graves, el riesgo de las transfusiones y la viabilidad de la gestión basada en la sangre en entornos con pocos recursos. 
• En Addis Abeba se puso a prueba un curso de P-PBM adaptado al contexto del África subsahariana, bajo la dirección de siete líderes regionales:  Alexander Akowuah (Ghana), Fitsum Kifle (Etiopía), Françoise Nizeyimana (Ruanda), Amos Zacharia (Tanzania), Tirunesh Busha (Etiopía), Biruk Dires (Etiopía) y Lemi Bayisa (Etiopía).

Todas las actividades se ajustaron al Manual del curso WFSA para facilitadores, haciendo hincapié en el aprendizaje multiprofesional, la adaptación local y la implementación gradual. Ambas iniciativas fueron pasos deliberados hacia la creación de una agenda PBM compartida para África.

Este trabajo ha sido posible gracias a la subvención de Global Health Partnerships (antes THET), financiada por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido (DHSC), y a la estrecha colaboración con la Iniciativa Nacional de Calidad Perioperatoria de Etiopía. Estas colaboraciones han permitido adoptar un enfoque centrado en la educación, en consonancia con las prioridades africanas y las directrices mundiales sobre PBM.

¿Qué debería priorizar una agenda estructurada de PBM para el África subsahariana?

Basándose en WHO , los datos del África subsahariana y WFSA reciente WFSA , un programa pragmático de implementación de la PBM debería centrarse en:

1. La anemia como diagnóstico, no como cifra: Detección rutinaria, diagnóstico básico y tratamiento precoz, especialmente en pacientes sometidos a cirugía mayor, obstétrica y traumatológica.
2. Propiedad multiprofesional: El P-PBM debe involucrar a anestesistas, cirujanos, obstetras, enfermeras, comadronas, equipos de laboratorio, farmacéuticos y directivos hospitalarios.
3. Vías simples y estandarizadas: algoritmos adaptados al contexto para el tratamiento de la anemia, el control de la hemorragia y la práctica transfusional restrictiva.
4. La educación antes que la tecnología: el desarrollo del profesorado, el aprendizaje basado en casos y la formación profesional continua como principales motores del cambio.
5. Gobernanza y medición: comités de transfusión activos, indicadores básicos y ciclos de auditoría y retroalimentación para mantener el progreso.

Una oportunidad colectiva

Los sistemas sanitarios subsaharianos no necesitan replicar los modelos PBM de los países con altos ingresos. Necesitan apropiación, colaboración y continuidad. El PBM mejora los resultados, reduce los daños y preserva los recursos, lo cual es fundamental cuando estos son escasos.

Es alentador que esta visión colectiva ya esté tomando forma. El Ministerio de Salud de Etiopía ha demostrado su compromiso con la PBM al reunir a médicos, sociedades profesionales y responsables políticos en un esfuerzo nacional verdaderamente multiprofesional.

Este trabajo ha dado como resultado la finalización casi definitiva del primer borrador de las Directrices Clínicas Nacionales sobre PBM y la elaboración de un Manifiesto Nacional sobre PBM. Se han identificado posibles centros pioneros en PBM para apoyar las primeras pruebas de las directrices.

Estas actividades sientan las bases para una ampliación gradual del PBM a nivel nacional, incluida la puesta en marcha de una política nacional y una vía regulatoria destinadas a mejorar el acceso universal a alternativas terapéuticas más seguras y tecnologías habilitadoras en todo el país. Esta iniciativa se llevará a cabo en colaboración con el Banco de Sangre de Etiopía y las principales partes interesadas. Los próximos pasos incluyen el desarrollo de un panel de control nacional del PBM, utilizando un conjunto de datos básicos mínimos para apoyar el seguimiento y la mejora de la calidad a nivel hospitalario y nacional.

El reto que tenemos por delante es colectivo. Al armonizar la educación, la gobernanza, la orientación global y las circunstancias locales, los sistemas sanitarios del África subsahariana o contextos similares pueden pasar de depender de las transfusiones a ofrecer una atención transfusional centrada en el paciente.

Los beneficios potenciales de la PBM en la región son inmensos, lo que debería impulsar los esfuerzos para proporcionar una atención perioperatoria segura para todos.

Lecturas recomendadas

• ¹ Mauka WI, Mtuy TB, Mahande MJ, Msuya SE, Mboya IB, Juma A, Philemon RN. Factores de riesgo para la solicitud inadecuada de sangre en los hospitales de Tanzania. PLoS One. 17 de mayo de 2018;13(5):e0196453.
  
• ² Gupta P, Kang KK, Pasternack JB, Klein E, Feierman DE. Transfusión perioperatoria asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes geriátricos sometidos a cirugía de fractura de cadera. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 16 de mayo de 2021;12:21514593211015118.
  
• ³ Obi AT, Park YJ, Bove P, Cuff R, Kazmers A, Gurm HS, Grossman PM, Henke PK. La asociación de la transfusión perioperatoria con la morbilidad y mortalidad a 30 días en pacientes sometidos a cirugía vascular mayor. J Vasc Surg. Abril de 2015;61(4):1000-9.e1.
  
• ⁴ Orientaciones sobre la aplicación de la gestión de la sangre del paciente para mejorar el estado de salud sanguínea mundial. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2024. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240104662
  
• ⁵https://wfsahq.org/our-work/safety-quality/perioperative-patient-blood-management-p-pbm/
  
• ⁶ Tesema GA, Worku MG, Tessema ZT, Teshale AB, Alem AZ, Yeshaw Y, Alamneh TS, Liyew AM. Prevalencia y determinantes de los niveles de gravedad de la anemia entre niños de 6 a 59 meses en el África subsahariana: un análisis de regresión logística ordinal multinivel. PLoS One. 23 de abril de 2021;16(4):e0249978.
  
• ⁷ Investigadores de ASOS-Paeds. Resultados tras la cirugía en niños africanos (ASOS-Paeds): estudio prospectivo observacional de cohortes de 14 días. Lancet. 13 de abril de 2024;403(10435):1482-1492.
  
• ⁸ Wise R, Hood K, Bishop D, Sharp G, Rodseth R; Grupo de trabajo «Saving Blood Saving Lives» (Ahorrar sangre, salvar vidas). Análisis de un proyecto de uso racional de la sangre basado en la evidencia y con una duración de cinco años en un hospital regional de Sudáfrica. Transfus Med. Abril de 2024;34(2):154-164. doi: 10.1111/tme.13025. Epub 28 de diciembre de 2023. PMID: 38152867.
  
• ⁹ Thomson J, Hofmann A, Barrett CA, Beeton A, Bellairs GRM, Boretti L, Coetzee MJ, Farmer S, Gibbs MW, H Gombotz H, Hilton C, Kassianides C, Louw VJ, Lundgren C, Mahlangu JN, Noel CB, Rambiritch V, Schneider F, Verburgh E, Wessels PL, Wessels P, Wise R, Shander en nombre del Grupo Sudafricano de Gestión de Sangre de Pacientes A. Gestión de sangre de pacientes: una solución para Sudáfrica. S Afr Med J. 28 de junio de 2019;109(7):471-476. doi:10.7196/SAMJ.2019.v109i7.13859. PMID: 31266571; PMCID: PMC10414180.
  
• ¹⁰ Bolton L, van den Berg K, Swanevelder R, Pulliam JRC. Caracterización de las diferencias en los patrones de uso de glóbulos rojos entre los sectores sanitarios de Sudáfrica: 2014-2019. Blood Transfus. Julio de 2022;20(4):299-309. doi: 10.2450/2021.0209-21. Epub 29 de noviembre de 2021. PMID: 34967724; PMCID: PMC9256512.