Dos casos clínicos —uno obstétrico y otro quirúrgico— ilustran cómo las estrategias estructuradas de P-PBM pueden favorecer la supervivencia y la recuperación de una anemia profunda cuando no se utiliza la transfusión de sangre alogénica.
Por Angelina A. Gapay, MD, FPSA (Departamento de Anestesiología, Hospital del Verbo Divino, Ciudad de Tacloban, Filipinas)
La anemia grave sigue siendo uno de los mayores desafíos en la medicina perioperatoria y obstétrica. En muchos casos, la transfusión de glóbulos rojos aún se considera la respuesta por defecto ante una caída brusca de la hemoglobina. Sin embargo, la transfusión no siempre está disponible, no siempre es aceptable para los pacientes y no siempre es la opción más segura o sostenible. La Gestión de la Sangre del Paciente (GSP) , avalada por la Organización Mundial de la Salud , ofrece un marco centrado en el paciente y basado en la evidencia que desplaza el enfoque de la transfusión a la optimización de la fisiología, la hemostasia y la recuperación.
Los principios de la gestión de la sangre del paciente (PBM, por sus siglas en inglés) cobran especial relevancia al atender a pacientes que rechazan la transfusión de sangre alogénica. En estos casos, los médicos deben pasar rápidamente de un enfoque centrado en el producto a una estrategia basada en la fisiología: controlar el sangrado, restaurar y preservar la masa de glóbulos rojos, reducir la pérdida de sangre evitable, optimizar el suministro de oxígeno y proteger la función de los órganos.
Estos dos casos, uno obstétrico y otro quirúrgico, demuestran cómo un enfoque estructurado de gestión de la sangre del paciente puede favorecer la recuperación de una anemia potencialmente mortal incluso en circunstancias muy adversas.
Caso 1: Anemia posparto potencialmente mortal en una testigo de Jehová
Una primigrávida Testigo de Jehová de 32 años, con 38-39 semanas de gestación, se presentó en trabajo de parto con anemia persistente a pesar de haber recibido hierro oral durante todo el embarazo y varias dosis de sacarosa de hierro intravenosa antes de su ingreso. Estaba marcadamente desnutrida, pesaba solo 42,5 kg y se quejaba de mareos y hambre. En la evaluación, presentaba complicaciones adicionales, incluyendo infección urinaria, preeclampsia, azotemia, FT3 baja y hallazgos de laboratorio que sugerían una complejidad médica progresiva en lugar de una deficiencia de hierro aislada. El frotis de sangre periférica mostró principalmente eritrocitos normocíticos y normocrómicos con algunas células microcíticas y una leve trombocitosis.
En el cuarto día de hospitalización, se le practicó un parto vaginal asistido con ventosa de un bebé de 2,3 kg, complicado por laceraciones cervicales y vaginales con hemorragia. El control de la hemorragia incluyó la reparación de las laceraciones, ácido tranexámico, reanimación con coloides y cristaloides. Posteriormente, su hemoglobina descendió drásticamente a 3,4 g/dL. En ese momento desarrolló taquicardia y disnea, pero a pesar de los repetidos esfuerzos del equipo médico, rechazó la transfusión alogénica, de acuerdo con sus creencias.
El tratamiento se centró entonces por completo en la PBM. Recibió dosis repetidas de sacarosa de hierro intravenosa, eritropoyetina, vitamina B12 intravenosa, ácido fólico, oxígeno, soporte nutricional y una estricta limitación de la flebotomía. Se utilizó ivabradina para la taquicardia. Su evolución se complicó aún más por ascitis, derrame pleural, edema periférico grave, hipoalbuminemia marcada y evidencia ecográfica de enfermedad del parénquima hepático y renal. Tras consultar con su familia, aceptó el tratamiento con albúmina y diuréticos. A pesar de este grado de alteración fisiológica, su hemoglobina aumentó a 6,0 g/dL al octavo día posparto y a 9,0 g/dL al alta hospitalaria el día 18. El informe también señala leucocitosis grave y posteriormente trombocitosis durante la recuperación, ambas mejoradas a medida que se recuperaba la hemoglobina. El seguimiento a largo plazo reveló que finalmente requirió diálisis, lo que subraya la fragilidad médica que ya presentaba esta paciente al ingreso.
Caso 2: Anemia postoperatoria grave en un paciente quirúrgico anciano.
Un hombre de 78 años con alcoholismo crónico y antecedentes de resección anterior baja por adenocarcinoma rectal tras radioterapia, acudió para la reparación de una gran hernia incisional con pérdida de dominio. Preoperatoriamente, su estado nutricional estaba optimizado y su hemoglobina era de 14,6 g/dL, sin comorbilidades importantes, salvo una leve enfermedad del parénquima hepático.
Se le practicó una hernioplastia con malla, pero cuatro horas después desarrolló sangrado posoperatorio tras un episodio de arcadas. Las medidas iniciales, que incluyeron ácido tranexámico, vitamina K y presión sobre la herida, no lograron controlar el sangrado, por lo que regresó al quirófano seis horas después de la cirugía para la hemostasia de la fascia rota. La hipotensión intraoperatoria se trató con hidroxietil almidón y solución de Ringer con acetato. En el posoperatorio, la hemoglobina descendió primero a 9,0 g/dL y luego a 6,5 g/dL en un plazo de seis horas. Se le administró oxígeno a alto flujo y se inició la administración intravenosa de sacarosa de hierro.
Su evolución postoperatoria se complicó considerablemente. Desarrolló insuficiencia renal aguda con hiperpotasemia y taquicardia supraventricular, ambas respondieron al tratamiento. Posteriormente, la perforación intestinal y las fugas intestinales recurrentes requirieron nuevas intervenciones quirúrgicas. En el octavo día postoperatorio, mientras se observaba otra fuga, la hemoglobina descendió aún más, hasta 4,8 g/dL. En lugar de precipitarse a tomar decisiones ineficaces o fisiológicamente perjudiciales, el equipo aplicó los principios de la gestión de la sangre del paciente para dar tiempo a la recuperación: oxigenoterapia continua, hierro intravenoso hasta una dosis acumulada de 1200 mg, eritropoyetina, vitamina B12, ácido fólico, nutrición parenteral, antimicrobianos, hidratación, espirometría de incentivo, fisioterapia torácica, fisioterapia, protección contra hemorragias gastrointestinales y prevención de trombosis venosa profunda.
Sorprendentemente, a pesar de la anemia grave, la neumonía, la lesión renal y cuatro cirugías en dos semanas, el paciente se mantuvo lo suficientemente estable como para continuar su recuperación sin transfusión alogénica. Para el momento de la cuarta cirugía, el día 13 del postoperatorio, la neumonía y la lesión renal aguda se habían resuelto y la hemoglobina había aumentado a 7,1 g/dL. Fue dado de alta tras seis semanas de hospitalización, hemodinámicamente estable, con una hemoglobina de 10,4 g/dL.
| Variable | Caso 1 Hemorragia posparto | Caso 2 Caso quirúrgico |
| Perfil del paciente | Testigo de Jehová primigrávida de 32 años; desnutrición grave y enfermedad multisistémica. | Hombre de 78 años; Testigo de Jehová después de una cirugía abdominal mayor; optimizado preoperatoriamente. |
| Desencadenante clínico | Parto asistido con ventosa obstétrica con laceraciones y hemorragia grave. | Hemorragia postoperatoria que requiere reintervención y hemostasia. |
| hemoglobina más baja | 3,4 g/dL | 4,8–6,0 g/dL |
| Hierro intravenoso | Sacarosa de hierro 200 mg cada dos días (Día 1–9), total 1.000 mg | Sacarosa de hierro: 200-300 mg diarios × 3 días → 100 mg (Día 5), total 1200 mg |
| Eritropoyetina | 4.000 UI × 2 dosis, luego 10.000 UI × 3 dosis (en días alternos) | Dosis única de 6000 UI |
| Hematínicos coadyuvantes | Vitamina B12 y ácido fólico | Vitamina B12 y ácido fólico |
| Terapia con hierro tras el alta hospitalaria | Hierro oral durante 1 mes | Hierro sucrosomial OD ×20 días |
| Control de hemorragias | Reparación quirúrgica + ácido tranexámico. Sin concentrados de factor (no disponibles). CCT | Reintervención quirúrgica + ácido tranexámico + vitamina K. Sin concentrados de factor (no disponibles). CCT |
| Optimización fisiológica | Oxigenoterapia, ivabradina, manejo de líquidos, restricción estricta de flebotomía, soporte nutricional. | Oxígeno de alto flujo, soporte hemodinámico, fisioterapia, control de infecciones |
| Complicaciones | Preeclampsia, disfunción renal y hepática, ascitis, derrame pleural; posteriormente diálisis. | Insuficiencia renal aguda, neumonía, perforación/fugas intestinales, múltiples cirugías. |
| Hemoglobina al momento del alta | 9,0 g/dL (Día 18) | 10,4 g/dL (~6 semanas) |
| Seguimiento de la hemoglobina | No se informó | 13,4 g/dL después de la optimización adicional del hierro oral. |
| Duración de la estancia | 18 días | ~6 semanas |
| Resultado | Supervivencia con secuelas renales crónicas | Supervivencia con recuperación hematológica completa |
Pruebas de coagulación convencionales (PCC).
Lo que nos enseñan estos casos
Estos dos casos demuestran que, cuando se rechaza la transfusión de sangre alogénica o no se puede utilizar, los médicos no están indefensos. La gestión de la sangre del paciente (PBM, por sus siglas en inglés) proporciona un marco práctico para la actuación.
En primer lugar, ambos casos ponen de manifiesto que la anemia grave debe entenderse como un estado fisiológico dinámico. La pregunta clave no es solo "¿Cuál es el nivel de hemoglobina?", sino también "¿Se controla la hemorragia? ¿Se está oxigenando el cuerpo? ¿Estamos minimizando la pérdida de sangre? ¿Estamos estimulando la eritropoyesis? ¿Estamos protegiendo el corazón, los pulmones, los riñones y el cerebro durante el proceso de recuperación?".
En segundo lugar, ambos casos demuestran que la recuperación de la hemoglobina rara vez es resultado de una sola intervención. Lo que marcó la diferencia fue el uso coordinado de múltiples medidas de manejo de la sangre periférica: control hemostático, soporte de oxígeno, reposición de hierro, eritropoyetina, vitaminas, terapia nutricional, minimización de la flebotomía y tratamiento de complicaciones como infección, disfunción renal y compromiso respiratorio.
En tercer lugar, estos informes nos recuerdan que la autonomía del paciente y la excelencia clínica deben ir de la mano. Atender a los pacientes que rechazan la transfusión no significa hacer menos, sino pensar con mayor claridad, actuar con mayor rapidez y aplicar la gestión de la sangre del paciente con mayor rigor.
El mensaje más amplio para la práctica
Para anestesiólogos, obstetras, cirujanos, intensivistas y equipos multidisciplinarios, estos casos refuerzan una verdad fundamental: la gestión de la sangre del paciente no es simplemente un programa de reducción de transfusiones. Es una estrategia para una atención más segura, reflexiva y resiliente. Cuando se aplica correctamente, puede ayudar a los profesionales clínicos a afrontar algunos de los escenarios más exigentes de la medicina moderna, como la anemia profunda, el estrés fisiológico persistente y las comorbilidades complejas, sin dejar de respetar los valores del paciente.
En ese sentido, la lección más importante de estos dos casos no es simplemente que ambos pacientes sobrevivieron, sino que la supervivencia fue posible gracias a la sustitución de la dependencia automática a las transfusiones por una atención deliberada, multimodal y basada en la fisiología.
Mensajes clave para llevar a casa
- La anemia grave debe tratarse como una emergencia fisiológica, no simplemente como un factor que justifique una transfusión.
- La gestión de la sangre del paciente puede favorecer la supervivencia incluso en casos de anemia grave mediante una atención multimodal coordinada.
- El control rápido de la hemorragia, la minimización de la pérdida de sangre iatrogénica y el apoyo activo al suministro de oxígeno son fundamentales para el éxito.
- El hierro, la eritropoyetina, los suplementos vitamínicos, el apoyo nutricional y un cuidadoso soporte de los órganos pueden crear el tiempo necesario para la recuperación de la hemoglobina endógena.
- El respeto a la autonomía del paciente no excluye una atención de alta calidad. Exige una respuesta estructurada y proactiva por parte de la PBM (Administración de Beneficios Farmacéuticos).
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. Manejo de la sangre del paciente y uso clínico de la sangre. Ginebra: WHO ; 2021.
2. Shander A, et al. Recomendaciones de la Conferencia Internacional de Consenso sobre el Manejo de la Anemia en Pacientes Quirúrgicos. Anesth Analg. 2021;132:1368–1390.
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5. Spahn DR, et al. Manejo de la sangre del paciente: avances recientes y direcciones futuras. Lancet. 2019;393:123–134.
